요양시설·경로원 왕진후 진찰료 100% 청구하다 업무정지

(요양시설 진료)

 

업무정지처분 등 취소

1심 원고 패, 2심 원고 승(소송 종결)

 

원고는 OOO신경과의원을 개설해 운영하고 있는데, 보건복지부 현지조사를 받았다.

 

그 결과 장기요양기관인 OO요양원과 사회복지시설인 OO경로원으로 구성된 OO노인복지센터와 촉탁의사 계약을 체결했다.

 

이후 그 곳에서 주 2회 정기적인 진료를 하면서 의료급여 진찰료를 청구하고, 투약이 필요한 수급권자에 대해 원외처방전을 발행, 약국약제비도 의료급여비로 지급되도록 한 사실이 적발됐다.

 

2007. 11. 29. 보건복지부 고시에서는 장기요양기관 및 사회복지시설 입소자에 대해 이루어진 진찰료를 의료급여비용 지급 대상에 포함시키지 않고 있었다.

 

2004. 6. 28. 보건복지부 고시에 따르면 의사는 왕진결정통보를 받아 왕진이 인정된 자가 아니라면, 의료급여기관 외에서 수급권자를 방문 진료할 수 없는 것으로 규정되어 있었다.

 

그런데 이 사건 요양원의 경우에는 2008. 7. 1.부터, 이 사건 경로원의 경우에는 2009. 6.1.부터 촉탁의의 진찰료 중 외래관리료(원외처방 관련 진찰료) 청구 및 약국약제비 청구가 허용되게 되었다.

 

2008. 7. 28. 노인장기요양보험법에 의거 시설급여를 제공하는 장기요양기관 안에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다는 내용이 신설되었다.

 

2009. 5. 29. 이 신 내용이 '사회복지사업법에 따른 사회복지시설(노인장기요양보험법에 따른 장기요양기관을 포함) 안에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외 처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다'는 것으로 변경되었다.

 

2009. 5. 8. 보건복지부고시 수가고시가 개정되어 '촉탁의가 사회복지시설 안에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 처방하는 경우' 의료급여기관 외에서 의료급여가 행해질 수 있는 것으로 규정됐다.

 

그와 같이 의료급여행위가 행해진 경우 시설 내 처방료 등을 의료급여로 청구할 수 있는 것으로 규정되었다.

 

이에 피고 보건복지부는 원고가 2008. 5. 1.부터 2008. 6. 30.까지 기간 동안 이 사건 요양원 입소자에 대해 발행한 원외처방전 및 2008. 5. 1.부터 2008. 10.31.까지 기간 동안 이 사건 경로원 입소자에 대해 지급된 진찰료 중 외래관리료 848,600원 및 원외처방약제비 43,079,700원의 각 1/2을 부당금액에서 제외하고 총 부당금액을 30,945,010원으로 산정한 다음 1년 의료급여기관 업무정지를 명했다.

 

또한 피고 서울 00구청장은 의료급여법에 따라 진찰료 등 부당이득금 9,816,250원을 환수한다는 결정을 통지했다.

 

원고의 주장

원고가 이 사건 요양원의 촉탁의로서 한 진료행위는 적법한 것이고, 이 사건 경로원에서 한 진료행위는 의료법에 따라 환자나 환자의 보호자의 요청에 따라 적법하게 이루어진 것이다.

 

설령 촉탁의의 원외처방전 발행 및 보장기관의 왕진결정통보 없이 이루어진 의료급여기관외 진료행위에 대해 의료급여비용을 지급하지 않도록 한 급여목록표 및 수가고시의 내용이 위법하지 않다고 하더라도, 원고가 그와 같은 점을 몰랐다.

 

이런 점에 비추어 보면, 원고의 원외처방전 발행행위가 이에 위반해 이루어진 것이라는 점만으로는 이를 의료급여법의 '속임수 그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 볼 수 없다.

 

2심 법원의 판단

비록 의료급여기관이 의료급여에 관한 법령상의 기준과 절차를 위반한 경우에 엄정한 제재를 가해 의료급여기금 재정의 건전성을 유지해야 할 공익상의 필요가 크기는 하다.

 

그러나 원고의 진료행위는 촉탁의사의 노인장기요양보험법에 따른 장기요양기관 또는 노인복지법에 따른 노인복지시설 내 진료에 관한 법제가 정비되기 이전에 이루어진 것이다.

 

또 이후 관련 고시가 개정되어 그와 같은 진료행위에 따른 요양급여의 청구가 허용됐다.

 

또 원고는 이 사건 요양원과 경로원의 촉탁의사로서 거동이 불편해 의료급여기관까지 방문진료를 받기 어려운 입소자들을 진찰한 후 그 치료를 위해 약제가 필요하다고 판단될 경우 처방전을 발행했을 뿐이다.

 

또 그와 같은 적정한 진료의 범위를 넘어 경제적인 이익을 얻을 목적으로 부당한 진료행위를 했다고는 보이지 않는다.

 

이 사건 부당금액의 대부분을 차지하는 약제비는 원고가 그에 따른 이득을 취한 것이 아닌데도 이 사건 부당금액의 산정에 포함된 것이다. 

 

진찰료는 그와 같은 처방전의 발행에 따라 의료급여법상 급여비용으로 기계적으로 지급되는 것이다.

 

이런 점 등을 종합하여 보면, 1년간의 의료급여기관 업무정지를 명한 이 사건 처분은 원고에게 너무 가혹해 재량권의 한계를 일탈했거나 남용한 것으로 위법하다.

 

판례번호: 1심 7987번(2010구합7***), 2심 38761번(2010누387**)

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