6개월 보존적 치료 없이 케이지 삽입수술 하자 심평원이 삭감

(케이지 삽입수술)

 

요양급여비용 불인정처분 취소
1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승(소송 종결)

 

원고 병원은 환자들에 대해 케이지(cage) 삽입수술(디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공 링인 케이지를 삽입해 척추 추체간 유합술을 시행하는 방법)을 행한 후, 피고에게 그 요양급여비용의 심사를 청구했다.

 

그러나 피고는 위 환자들이 요양급여기준에 해당하지 않는다는 사유로 케이지 삽입수술비용을 요양급여비용으로 인정할 수 없다는 내용의 요양급여비용불인정처분을 했다.

 

2심 법원의 판단

박00은 허리 부위의 통증에 대해 수년 동안 나름대로 적극적으로 보존적인 치료를 받았음에도 수술적인 치료 이외에 다른 방법으로는 통증을 해소할 수 없게 되자 원고로부터 케이지 삽입수술을 받게 되었다고 볼 것이다.

 

원고가 박00을 수술할 당시의 증상이 제5요추-제1천추간 추간판탈출이었고, 다른 요추부위에 통상적으로 발생하는 정도 이상의 퇴행성 변화가 있음을 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.

 

요추의 퇴행성 변화는 20세 무렵부터 거의 모든 사람들에게 발생하는 것이므로, 이렇게 제한 해석하지 않으면 이 사건 인정기준이 적용될 수 있는 사례가 거의 없게 된다.

 

따라서, 원고가 박00에게 시행한 케이지 삽입수술은 이 사건 인정기준 제1항에 해당된다고 볼 것이므로, 이 사건 처분 중 환자 박00에 관한 요양급여비용 2,670,260원을 불인정한 부분은 위법하다.

 

원고가 박00에 대해 시행한 케이지 삽입수술은 이 사건 인정기준 제4항에 해당된다고 볼 것이다.

 

이 사건 처분 중 환자 박00에 관한 요양급여비용 2,670,260원을 불인정한 부분은 위법하다.

 

그러나 나머지 환자들에 대해 이 사건 인정기준 제1항에서 정한 6개월 이상의 적절한 보존적 요법이 시행되었다고 보기 어렵다.

 

판례번호: 1심 18280번(2005구합182**), 2심 30290번(2008누302**)

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