의사가 중복 개설한 네트워크 병원이더라도 건보공단이 요양급여비용 지급 거부할 수 없다

의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 의사가 자신의 명의로 의료법에 따라 병원 개설허가를 받고, 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하였다면, 해당 병원이 다른 의사가 중복 운영하는 네트워크 의료기관이라고 하더라도 요양급여비용 지급을 거부할 수는 없다는 대법원의 판결.

사진: pixabay

사건: 진료비 지급보류 정지처분 취소 청구

판결: 1심 원고 패, 2심 원고 패, 대법원 파기환송

 

사건의 개요

A, B는 2008.경 자치단체로부터 ○○병원 개설허가를 받았다.

 

00병원의 개설명의자는 두 차례 변경을 거쳐 2012. 8. 24.경 원고 명의로 변경되었다.

 

그런데 원고 명의로 변경된 후에도 실제로는 A가 위 병원을 운영하였고, 원고는 A에게 고용된 의사일 뿐이었다.

 

피고 건강보험공단은 수사기관으로부터 ‘이 사건 병원은 중복 개설 운영 금지를 규정한 의료법 제33조 제8항을 위반하였다’는 통보를 받았다.

 

이에 피고는 원고에게 ‘이 사건 병원은 의료법 제33조 제8항에 위반되어, 의료법에 따라 개설된 의료기관에 해당하지 아니하므로, 요양급여비용을 청구할 자격이 없다’는 이유로 요양급여비용에 대한 지급을 거부하였다.

 

한편 의사 A는 원고 등을 고용하여 이 사건 병원 등을 원고 등 명의로 개설하고, 실제로는 자신이 직접 운영하였다는 등의 의료법 위반 범죄사실로 유죄 확정 판결을 받았다.

[의료법 관련 조항]

제4조(의료인과 의료기관의 장의 의무)

② 의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없다.

 

제33조(개설 등)

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. <개정 2009.1.30.>

 

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사

⑧ 제2항 제1호의 의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다.

 

제90조(벌칙)

제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제1항 후단, 제21조의2제1항·제2항, 제22조제1항·제2항, 제23조제4항, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 시정명령을 위반한 자와 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 500만원 이하의 벌금에 처한다.

대법원의 판단

의료법은 제33조 제2항 위반의 경우, 의료기관 개설자격이 없음에도 의료기관을 개설한 자뿐만 아니라 ‘의료기관 개설자가 될 수 없는 자’에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정(제90조)도 두고 있다.

 

이와 달리 제33조 제8항 위반의 경우 둘 이상의 의료기관을 개설․운영한 의료인에 대한 처벌규정은 있지만 그 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정을 두고 있지는 않고, 제4조 제2항 위반의 경우 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설․운영한 의료인 및 그 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대한 처벌규정을 두고 있지 않다.

 

건강보험법에 의하여 요양기관으로 인정되는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’의 범위는 이러한 건강보험법과 의료법의 차이를 염두에 두고 건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하는 기관으로서 적합한지 여부를 고려하여 판단하여야 한다.

 

비록 이 사건 각 의료법 조항은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설․운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있다.

 

그러나 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 있다고 할 수 없다.

 

또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다.

 

의료법이 이 사건 각 의료법 조항을 위반하여 의료기관을 개설․운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다.

 

이러한 사정들을 종합하면 보면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설․운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설․운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설․운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기관이 건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 그 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다는 이유로 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다고 보아야 한다.

 

이러한 사실관계를 앞에서 본 법리에 비추어 살펴보면, 의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 원고는 자신의 명의로 의료법에 따라 이 사건 병원에 관한 개설허가를 받았고, 이 사건 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대하여 질병의 치료등을 위한 요양급여를 실시한 후 피고에 대하여 요양급여비용을 청구하였다.

 

그렇다면, 이 사건 병원이 A가 중복 운영하는 의료기관이라는 사유를 들어 위 요양급여비용의 지급을 거부할 수는 없다.

 

그런데도 원심은, 이 사건 병원이 의료법에 따라 적법하게 개설․운영된 의료기관이 아니어서 요양급여를 실시할 수 없다는 등의 이유를 들어, 원고가 청구한 요양급여비용의 지급을 거부한 이 사건 처분이 적법하다고 판단하였다.

 

이러한 원심 판단에는 건강보험법에서 정한 요양급여를 실시할 수 있는 의료기관에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

 

판례번호: 36485번

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.