심방세동에 대해 고주파 절제 부정맥수술을 하자 심평원이 삭감한 사건

 

(부정맥 수술)

 

보험급여비용조정처분 취소

1심 원고 승(소송 종결)

 

원고 병원은 OO병원에서 전원된 한OO에 대해 심전도 검사를 시행한 결과, 발작성 심방세동으로 진단하고 항부정맥제 약물치료를 시행했다.

 

하지만 심방세동이 조절되지 않자 부정맥 고주파 절제술을 시행하고, 원고는 피고 심평원에 그 수술료 및 치료재료 등의 요양급여비용을 청구했다.

 

피고는 요양급여기준규칙 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 근거해 한OO의 경우 항부정맥 약제를 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로 볼 수 없다고 판단했다.

 

이에 이 사건 고시에서 정한 부정맥 고주파 절제술에 대한 요양급여비용의 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 1,437,036원을 감액조정했다.

 

원고의 주장

한OO은 OO병원에서 심방세동으로 진단받아 1년 이상 항부정맥 약제를 투여받았으나 치료되지 않아 원고 병원으로 전원되었다. 

 

원고 병원에서 항부정맥 약제를 투여받았음에도 심방세동이 조절되지 않아 이 사건 시술을 받게 된 것이다.

 

따라서 이 사건 시술은 항부정맥 약제를 6주 이상 투여한 이후 시행된 것으로 이 사건 고시에서 정한 부정맥 고주파 절제술에 대한 요양급여비용의 인정기준에 해당한다.

 

법원의 판단

한OO의 경우 1년 넘게 두 종류의 항부정맥제를 적절히 사용해 약물치료를 충분히 했음에도 심방세동이 조절되지 않아 이 사건 시술을 하게 된 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있다.

 

또 이러한 소견이 경험칙에 반한다거나 합리성이 없다고 판단되지 않는다.

 

한OO은 OO병원과 원고 병원에서 계속된 항부정맥제 치료에도 불구하고 심방세동이 조절되지 않는 상태에서 뇌경색, 혈전색전증 등의 합병증이 우려되고 심방세동에 대한 불안, 공포감에 시달리고 있는 상황이었다.

 

그러므로 원고 병원은 심방세동을 치료할 최선의 방법을 찾아 치료를 한 것으로 보일 뿐, 그와 같은 상황에서 불필요한 과다진료를 할 의도가 있었다고 보기 어렵다.

 

따라서 원고 병원의 한OO에 대한 이 사건 시술은 항부정맥 약제(classⅠ또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우에서 시행된 것으로 봄이 상당하다.

 

판례번호: 1심 47343번(2010구합473**)

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