요양병원 본인부담상한제 사전급여 부당청구 사건

요양병원이 본인부담상한제의 상한액을 초과하지 않았음에도 상한액을 초과한 것으로 사전적용해 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 업무정지, 환수처분한 사안.

 

사건: 업무정지처분 등 취소

판결: 1심 원고 패

 

사진: pixabay

사건의 개요

원고는 요양병원을 운영하고 있다.

 

피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사를 한 뒤 146일 업무정지처분을 했고, 건강보험공단은 1억여원 환수처분을 했다.

 

행정처분 사유

본인부담상한제는 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우에 공단이 그 넘는 금액을 부담한다고 규정하고 있다.

 

그런데 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 본인부담총액이 상한액을 초과하지 않았음에도 본인부담상한액을 초과한 것으로 사전적용해 요양급여비용으로 청구했다.

 

본인부담상한제

환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 100/100, 선별급여, 임플란트 제외)이 개인별 상한액을 초과한 경우 해당 초과금을 건강보험공단이 부담하는 제도.

 

환자는 본인부담상한제를 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 중 하나를 선택해 이용할 수 있다.

 

사후환급

가입자나 피부양자가 개인별 본인부담상한액을 초과해 의료기관에 납부했다면 건보공단이 해당 초과금액을 다음해에 가입자나 피부양자에게 지급하는 방식.

 

사전급여

동일 의료기관의 연간 본인부담액이 최고 상한액을 초과하면 의료기관에서 환자에게 초과분을 받지 않고 건보공단에 직접 청구하는 방식.

 

원고의 주장

주장 1.

원고는 이 사건 요양병원을 F로부터 포괄적으로 양수했고, 양수한 당해연도에 수납했던 본인부담금까지 합산해 수급자별 총 부담금액을 계산해 상한액을 초과한 경우 초과금액을 피고 공단에 청구했다.

 

그런데 건보공단은 양수도 전후의 요양기관이 각각 징수한 본인부담금을 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정할 수 없다고 판단해 위법하다.

 

주장 2.

원고는 수급자가 이 사건 요양기관에 입원하기 전 다른 요양기관에 입원한 기간 동안 납부한 본인부담금을 파악해 둘을 합산한 후 합산금액이 사전급여 기준상한금액을 초과한 경우 초과금액을 공단에 청구했다.

 

그런데 공단은 원고가 다른 요양기관에서 수납한 본인부담금까지 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정할 수 없다고 판단했는데 이는 위법하다.

 

주장 3.

요양병원 수급자는 장기입원자가 대부분이기 때문에 본인부담금 수납이 제대로 이뤄지지 않고 미수금 관리가 쉽지 않다.

 

사전급여 기준상한금액 초과 여부 판단시 본인부담금 실수납액에 미수금액까지 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정할 수 있다고 봐야 한다. 그런데 미수금까지 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정할 수 없다고 본 이 사건 처분은 위법하다.

 

주장 4

수급자 1는 2013년도 원고에게 사전급여 기준상한금액을 140만원 초과하는 금액을 본인부담금으로 지급하였다. 원고는 초과금액을 I에게 반환하려고 했지만 다음해로 이월했다.

 

원고는 이 140만원과 실제 납부한 본인부담금 360만원을 합하면 2014년도 급여 기준상한금액이 되므로, 500만원을 초과해 발생한 본인부담금액을 피고 공단에 사전급여로 청구했는데 이는 부당하지 않다. 그런데도 피고는 이를 부당청구로 보았으므로 위법하다.

 

수급자 J 등은 2014년도 본인부담금을 2015년 초까지 완납했으므로 2014년의 사전급여 기준상한금액인 500만원의 본인부담금을 모두 납부해 2014년도 사전급여 청구를 부당청구로 볼 수 없다.

 

법원의 판단

주장 1 관련 F가 운영한 요양기관과 원고가 운영한 요양기관은 동일하다고 볼 수 없다.

 

원고는 피고 공단에 사전급여 청구시 양수도 전후의 요양기관이 각각 수납한 본인부담금을 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정할 수 없다고 보아야 한다.

 

주장 2 관련 원고가 다른 요양기관에서 수납한 본인부담금까지 합산해 수급자별 총 부담금액을 산정한 것은 잘못이다.

 

주장 3 관련 공단은 가입자나 피부양자가 공단이 부담해야 하는 금액(상한액 초과금액)을 요양기관에 납부한 경우에는 그 금액을 가압지나 피부양자에게 지급해야 한다는 조항의 문언 자체에 의하더라도 원고의 주장은 이유 없다.

 

주장 4 관련 본인부담금 상한제 적용은 연도별로 이뤄진다.

 

2013년도 본인부금금 지급금액을 2014년도로 이월해 I의 2014년도 사전급여 기준상한금액 초과 여부 판단의 기초로 삼는 것은 허용될 수 없다.

 

또 기준년도에는 사전급여 기준상한금액에 달하는 본인부담금을 납부하지 않은 것이 명백하다. 따라서 원고의 나머비 수급자들에 관한 사전급여 청구는 부당하다.

 

주장 5. 업무정지처분이 재량권 일탈 혹은 남용에 해당하는지 여부

원고가 속임수를 통해 부당하게 지급받은 요양급여비용은 약 1억 원으로 상당히 큰 액수이고, 부당청구 기간도 9개월이 이른다.

 

또한 수급자들로부터 수납한 본인부담금이 사전급여 기준상한금액을 초과하지 않았음에도 초과한 것처럼 가장해 요양급여비용을 청구했다고 할 것이다.

 

이와 같은 행위에 관해 적절한 제재를 가하지 않고 방치할 경우 건강보험 재정의 낭비를 초래할 위험성이 매우 크다.

 

판례번호: 52679번

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