환자 물리치료 부담 덜어주려다…이학요법료 부당청구 면허정지

물리치료와 신경차단술 동시 실시하고, 물리치료는 익일 한 것처럼 허위청구

이번 사건은 물리치료와 신경차단술을 동시에 실시한 경우 둘 중 하나는 전액 본인부담으로 해야 한다는 이학요법료 산정기준을 피하기 위해 실제 환자가 내원하지 않은 날짜에 내원해 물리치료를 받은 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고 요양급여비용을 청구하다 면허정지된 사례입니다.

 

사건의 개요

원고는 의원을 운영중인 의사입니다. 이학요법료 산정기준에 따르면 외래진료에서 물리치료와 신경차단술을 동시에 실시하면 주된 치료는 요양급여로, 나머지 1종은 환자가 전액 본인부담해야 합니다.

 

그런데 피고 보건복지부가 원고 의원을 현지조사한 결과 일부 수진자의 경우 신경차단술과 이학요법을 동시에 실시하고도 이를 분할해 진료하지 않은 날짜에 내원해 진료받은 것으로 전자진료기록부에 기록한 후 진찰료를 청구했다.

 

또 동시에 시행한 이학요법료에 대해 전액 본인부담하지 않고 신경차단술을 청구하지 않은 날짜에 청구한 사실을 확인했습니다. 이에 피고는 원고에 대해 의사면허정지 1개월 처분을 했습니다.

 

이에 대해 원고는 "환자를 직접 진찰한 후 처방전을 발행하면서 다음 날 내원하기가 어려워 미리 처방전을 교부해 달라고 요청하는 일부 환자에게 그 편의를 고려해 익일 처방전을 함께 교부해 준 것에 불과하다"고 항변했습니다.

 

또 원고는 "월 평균 부당청구금액과 부당비율이 높지 않음에도 불구하고 면허정지처분이 지나치게 가혹하다"며 의사면허정지처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다.

 

 

법원의 판단

의료기관이 요양급여비용을 청구할 때에는 실제 내원해 진료 받은 환자의 진료기록부 등에 근거해야 한다.

 

그런데 원고는 일부 수진자들이 실제 내원해 진료받지 않은 날짜에 마치 내원해 진료 받은 것처럼 전자진료기록부를 허위로 작성한 다음 이를 근거로 요양급여비용을 청구했다.

 

원고는 환자의 본인부담금 경감과 심사조정 등을 이유로 물리치료비용을 분할 청구하고, 그 분할 청구 일자에는 본인부담금을 징수하지 않아 처분사유가 존재한다.

 

사건번호: 9928번

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