건보공단이 건강검진 당일 동일한 의사가 진료하고 별도 진찰료를 청구하자 환수한 사건

검진 당일 진료로 진찰료 청구

 

부당이득금 반환

1심 원고 패, 2심 원고 일부 승, 대법원 파기환송

원고들은 의원을 개설해 수진자들에 대해 일반검진, 생애전환기검진, 영유아검진, 암검진 무료 건강검진 실시기관으로 지정됐다.

이들은 건강검진 당일 다른 질병에 대해 진료하고, 피고 건강보험공단으로부터 다른 질병진료에 대한 요양급여비용으로 초진진찰료 또는 재진진찰료를 지급받았다.

이에 피고는 검진한 의사가 검진 당일 수진자의 이상 소견 또는 기존 질병에 대한 진료를 한 경우 건강검진 비용 외에 진찰료를 별도로 청구할 수 없음에도 진찰료를 청구하자 이를 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 것으로 판단, 1억 5124만원을 환수한다고 고지했다.

원고들 주장
피고 공단은 원고들의 진료행위가 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계돼 행해진 것인지를 파악하지 않은 채 검진 당일 검진을 실시한 동일 의사가 진료를 한 사실이 있으면 그 진료를 모두 건강검진과 연계한 진료로 간주해 일률적으로 환수처분을 했다.

건강검진 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법
검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따른 진료를 할 때 건강검진시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로, 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 한다.

이 사건 고시에 따르면 원고들이 요양급여비용상 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 경우는 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사에 의한 검진 과정에서의 진찰 내용과 검진 결과를 바탕으로 이와 연계돼 이뤄진 경우를 의미한다고 봐야 한다(대법원 2.11.11월 선고. 2011두16025).

피고들은 검진 당일 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 이외에 다른 질병에 관해 진료행위를 한 어떤 경우에도 진찰료를 청구할 수 없다고 이 사건 고시를 해석해 환수처분 및 과징금 부과처분을 한 것은 법리에 어긋난 것으로 하자가 있다.

또한 진료행위 중 건강검진과 연계돼 이뤄진 것이 있어 그 진료행위에 대한 진찰료를 사위 기타 부당한 방법으로 지급받았다는 점을 인정할 아무런 증거가 없다.

따라서 이 사건 환수 및 과징금 부과처분에 따라 징수한 금액은 부당이득으로서 피고들은 원고들에게 이를 반환할 의무가 있다.

대법원 판단
이 사건 고시에 따라 요양급여비용으로 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 것은 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일한 의료기관에서 동일한 의사에 의해 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 한다.(대법원 2011. 11. 24. 선고 2011두16025 판결 참조)

이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분의 대상이 된 진료행위 중에 건강검진 과정에서의 진찰내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어졌다고 볼 수 없는 진료행위가 있다면 그 부분에 관하여까지 환수처분 또는 과징금 부과처분의 대상으로 삼은 것은 위법하다고 할 것이다.

그러나 이 사건 각 환수처분 및 과징금 부과처분의 요건인 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당하는지 여부를 판단하는 구체적인 기준인 이 사건 고시의 '검진결과에 따른 진료시'의 의미가 건강검진 결과를 바탕으로 한 진료만을 뜻하는지, 건강검진 과정에서 또는 건강검진과 함께 이루어진 진료까지 포함하는지 여부가 규정의 문언만으로는 분명하지 않다.

대법원 2011두16025 판결에 의해 선언되기 전에는 주무부처인 보건복지부도 건강검진 후 당일에 검진결과에 따른 진료시 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 시달한 바 있다.

건강검진시 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 진료를 병행한 경우는 건겅검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 상기 종전 기준대로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도 산정 불가하다고 유권해석한 바도 있다.

이 사건 각 환수처분 또는 과징금 부과처분 당시에는 피고 공단이나 보건복지부장관이 이 사건 고시를 달리 해석할 여지가 있었다.

그리고 이 사건에서 원고들에 대한 환수처분의 대상이 된 요양급여비용 중 건강검진과 연계성이 인정되지 않는 진찰료가 얼마나 포함되어 있는지 확인할 수 있는 자료는 전혀 제출되어 있지 않다.

이런 점 등에 비추어 보면, 설령 피고 공단과 보건복지부장관이 이 사건 고시를 잘못 해석해 위와 같은 이 사건 각 환수처분 또는 과징금 부과처분을 했다고 하더라도, 이는 그 처분 요건사실을 오인한 것에 불과해 그 흠이 객관적으로 명백하다고 보기는 어렵다.

그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유만으로 이와 달리 판단했으니, 이러한 원심의 판단에는 행정처분의 무효에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

판례번호: 1심 6896번(2012가합505**), 2심 4780번(2013나20054**), 대법
원 218446번(2013다2184**), 2심 2027376번(2015나**)

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