심평원이 보존적 치료를 하지 않고 척추관절고정술, 척추후방고정술 등을 했다며 요양급여비용을 삭감

(척추고정술)

 

보험급여비용삭감처분 취소

1심 원고 패, 2심항소 기각(소송 종결)

 

원고 병원은 김OO가 허리 외관이 변형되고 숨이 차는 증상으로 내원하자, 척추측만증으로 진단했다.

 

척추 측만증(척추 옆굽음증)

정상적인 척추는 정면에서 보았을 때 일직선이며 옆에서 보았을 때에는 경추와 요추는 앞으로 휘고(전만곡) 흉추와 천추부는 뒤로 휘어(후만곡) 있다.

 

척추 측만증은 척추가 정면에서 보았을 때 옆으로 휜 것을 지칭하나, 실제로는 단순한 2차원적인 기형이 아니라 추체 자체의 회전 변형과 동반되어 옆에서 보았을 때에도 정상적인 만곡 상태가 아닌 3차원적인 기형 상태이다. 출처: 네이버 지식백과, 서울대병원 의학정보

이에 제6흉추부터 제4요추까지 치료재료인 척추경 2개, 척추경나사 17개, fims risset large volume set 1개를 이용해 척추관절고정술(후방고정)을, 제5흉추부터 제4요추까지 토막골 절편술 및 이를 이용한 후외방 유합술을 각 시행했다.

 

또 은OO이 5년 전부터 발병한 허리동통과 좌측방사통이 갑자기 악화되는 증상으로 내원하자, 추간판탈출증을 동반한 제1-5번 요추간 척추관협착증으로 진단하고 제1-5번 요추간 감압술 후 치료재료인 척추경 2개, 척추경나사 10개를 이용해 척추후방고정술을 시행했다.

 

원고는 피고 심평원에 시술에 대한 요양급여비용을 청구했지만 피고는 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준에 해당하지 않는다며 김OO의 요양급여비용 8,243,536원, 은OO의 요양급여비용 4,142,393원을 감액ㆍ조정했다.

 

원고 주장

김OO는 Cobb각이 44.26도로 척추의 만곡이 심하고, Risser 징후 3, 4단계로 아직 성장이 진행 중이며, 폐의 용적이 감소되어 조금만 걸어도 숨이 차는 증상을 호소했다.

 

은OO은 MRI 영상에서 요추 전반에 걸친 심한 신경공 및 척추관의 협착, 추체간의 붕괴(disc space의 destruction)가 있었다.

 

또 좌측 방사통을 동반한 아래 허리통증이 내원 4, 5일 전부터 심해졌으며, 내원 2년 전부터는 개인병원에서 위 통증에 대해 물리치료 등 보존적 치료를 했다.

 

법원 판단

시술을 받을 당시 김OO의 골성숙도가 Risser 4, 5기인 것으로 보일 뿐만 아니라, 여성의 평균 최고성장속도 도달 나이인 12세를 훨씬 지났다.

 

따라서, 당시 김OO로서는 당시 척추의 성장이 종료되었거나 또는 최소한 척추의 성장이 종료되는 단계에 있었던 것으로 보인다.

 

척추고정술기준에 의하면, 이와 같이 성장이 끝난 환자에서는 cobb각 50도 이상의 만곡이 있는 경우에만 척추경나사를 이용한 척추고정술을 인정하고 있다.

 

그러나 김OO의 경우 그 만곡이 44.26도에 불과한 점 등을 감안하면 김OO에 대해 시행한 위 시술이 척추고정술 기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.

 

비록 은OO이 원고 병원에 내원하기 전에 다른 병원에서 물리치료를 받았다고 하더라도 은OO이 증상이 악화된 것은 불과 4, 5일 전이었다.

 

그러므로 이러한 경우 원고 병원 의료진으로서는 악화된 증상을 시간을 두고 관찰하면서 그에 대한 적절한 보존적 치료를 먼저 하는 것이 타당했을 것으로 보인다.

 

이런 점 등에 비추어 보면 원고 병원이 은OO에 대해 시행한 위 시술이 병용사용기준 중 어느 항목에 해당한다고 볼 수 없다.

 

판례번호: 1심 28007번(2007구합280**)

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