허위청구 의원에 업무정지…실제 내원환자까지 부당청구 산정해 처분 취소

(진료비 부당청구)

 

업무정지처분취소
1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법 상고 기각

 

사건의 개요
원고는 의원을 개설 운영하는 의사로서 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다.

이를 토대로 피고는 원고가 사위 기타 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용 합계 76,869,100원을 부담하게 했다고 판단, 요양기관 업무정지 132일, 의료급여 업무정지 83일, 의사면허 자격정지 3개월 15일 처분을 각각 통보했다.

◆부당금액 산출내역
-일부 수진자의 경우 실제 내원해 진료받은 사실이 없음에도 진료한 것으로 진료내역을 진료기록부에 허위기록하고, 진찰료, 주사료 청구.

 

-실제 내원하지 않은 수진자 명으로 원외처방전을 발행해 약국약제비를 요양급여비용으로 청구하게 함.

-2005. 8. ~ 2006. 7. 유니온아미카신주250mg(806원)을 사용하고 신풍황산아미카신주250mg(1,234원)로 청구.

-2006. 2. ~ 2006. 6. 히루안플러스주(28,569원)를 투여하지 않고 청구.

-일부 수진자의 경우 HDI콜레스테롤, LDL콜레스테롤, HbAlc, HBSAb 검사를 실시하고 각각 4,000원 내지 7,000원씩 별도 징수.

원고 주장
◆내원일수 증일청구
피고가 처분의 근거자료로 삼은 내원장부(본인부담 수납대장)는 간호조무사가 실수로 실제 내원한 환자임에도 이를 누락하고 기재하지 않은 경우가 많다.

따라서 내원장부에 기재되어 있지 않더라도, 진료 당일의 물리치료장부, 약국영수증, 피검사(요검사) 결과지, 골다공검사 결과지, 컴퓨터의 수납리스트, 전자진료기록부(진료차트), 진료 당일 촬영한 엑스선 사진 등에 기록이 남아 있으면 실제 내원해 진료를 받은 것으로 보아야 한다.

또한, 친지 등의 부탁으로 의원 외에서 환자를 진찰하거나 전화 상담 등을 통해 환자를 진찰하고 원외처방전을 발행하는 것은 적법한 진료행위로서 부당청구에 해당하지 않는다.

 

◆의약품 대체청구
원고는 2003년경부터 신풍황산아미카신주 250㎎을 구입해 처방하고 피고에게 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구했고, 신풍제약으로부터 제때에 공급받지 못해 한국유니온제약으로부터 유니온아미카신주 250㎎를 공급받아 사용했다.

 

그런데 간호사가 실수로 그대로 신풍황산아미카신주를 기록한 것이며, 곧바로 신풍황산아미카신주를 공급받아 사용했다.

◆의약품 허위청구
원고는 00제약으로부터 히루안플러스 108S를 구입했고, 개인적으로 친분이 있는 제약회사 직원이 원고에게 감사의 표시로 위 주사약제를 공급해 주기도 해 이를 환자들에게 처방했으며, 2006. 7. 1.부터는 000약품으로부터 히루안플러스를 구입해 환자에게 처방해 왔다.

 

원고는 2006. 2.경부터 2006. 6.경까지 위 주사약을 처방하지 않은 채 피고에게 요양급여비용 등을 청구한 사실이 없다.

◆본인부담금 과다징수
환자의 질환과 직접적인 관련은 없으나 치료에 도움이 되는 경우에는 환자에게 설명해 보험으로 처리하지 않고 환자 본인 부담 아래 처방하는 경우가 있다.

 

이러한 경우에는 본인부담금 과다징수로 볼 수 없다.

2심 법원 판단
원고가 일부 환자들의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 전자진료기록부에 진료한 것으로 기록하고 진찰료, 주사료 등을 요양급여비용 등으로 청구했고, 실제 내원하지 아니한 환자 명의로 원외처방전을 발행해 약국약제비를 요양급여비용 등으로 청구한 사실이 인정된다.

다만 피고는 내원장부, 물리치료장부, 피검사 결과지, 골다공검사 결과지 등을 통해 실제 내원한 것으로 확인되는 수진자들에 대해서도 부당청구(내원일수 증일청구)로 보아 이 사건 각 처분을 했으므로 그 부분은 사실을 오인한 잘못이 있다 할 것이다.

 

내원장부는 이 사건 의원에서 근무하던 간호조무사들이 내원한 수진자를 기록한 것으로서 내원장부에 기재된 수진자들은 특별한 사정이 없는 한 실제 내원해 진료를 받았다고 보아야 할 것이다.

원고는 수진자에게 유니온아미카신주를 처방하고도 신풍황산아미카신주로 요양급여비용 등을 부당청구한 사실이 인정된다.

원고는 히루안플러스를 처방하지 않고서도 이를 처방한 것처럼 요양급여비용 등을 부당청구한 사실이 인정된다.

비록 원고가 수진자와 사이에 진료비용을 수진자가 부담하기로 합의하고 건강보험의 적용을 받는 HDI콜레스롤, LDL콜레스테롤, HbAlc, HBSAb 검사를 실시했다고 하더라도 원고는 수진자가 부담해야 할 본인부담금만 징수해야 할 것임에도 이를 초과해 수진자에게 요양급여비용을 부담하게 했으므로 부당청구에 해당한다.

피고는 업무정지처분을 함에 있어 부당비율을 6.36%로 보고, 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다고 규정에 따라 업무정지기간을 132일[= (60일+6일)×2]로 정했다.

의료급여기관 업무정지처분은 부당비율을 15.34%로 보고 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다고 규정에 따라 업무정지기간을 83일(= 50일+33일)로 정했다.

그러나 앞서 본 바와 같이 내원장부, 물리치료장부 등에 의해 실제 내원한 것으로 확인되는 수진자들에 대한 청구 부분은 부당금액에서 제외해 산정해야 한다.

변론 전체의 취지를 종합해 보면, 요양기관 업무정지처분에 있어서 부당비율은 적어도 6% 미만이 되고, 의료급여기관 업무정지처분에 있어서 부당비율은 적어도 15% 미만이 될 것으로 보인다.

 

이에 따른 요양기관 업무정지기간과 의료급여기관 업무정지기간은 피고가 위 각 업무정지처분의 기준으로 삼은 위 각 규정에 따르더라도 줄어들게 될 것으로 보인다.

 

그러므로, 결국 이 사건 요양기관 업무정지처분 및 의료급여기관 업무정지처분은 피고가 그 재량권을 일탈 남용한 것으로서 위법하다.

다음으로, 이 사건 의사면허 자격정지처분에 관해 보면 피고는 허위청구비율을 4.42%로 보고 자격정지기간이 7개월이고, 검사로부터 기소유예의 처분을 받은 때에는 해당 처분기준의 2분의 1의 범위 안에서 감경해 처분할 수 있다고 규정에 따라 자격정지기간을 3개월 15일로 정했다.

앞서 본 바와 같이 내원장부, 물리치료장부 등에 의해 실제 내원한 것으로 확인되는 수진자들에 대한 청구 부분은 허위청구금액에서 제외해 산정해야 한다.

 

그런데 변론 전체의 취지를 종합해 보면, 의사면허 자격정지처분에 있어서 조사대상 기간 월평균 허위청구금액이 160만 원 미만이 되고, 허위청구비율도 4% 미만이 될 것으로 보인다.

이에 따른 의사면허 자격정지기간은 피고가 위 자격정지처분의 기준으로 삼은 위 규정에 따르더라도 줄어들게 될 것이므로, 결국 이 사건 의사면허 자격정지처분도 피고가 그 재량권을 일탈 남용한 것으로서 위법하다.

판례번호: 1심 17868번(2008구합178**), 2심 11384번(2010누113**), 대
법원 6285번(2012두62**)

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