비급여로 라식수술한 뒤 공단에 결막염 진료비 이중청구한 안과의원 과징금

(안과 이중청구)

 

과징금부과처분취소
1심 원고 패(소송 종결)

피고 보건복지부는 안과의원을 운영중인 원고에 대해 과거 3년치 진료내역에 대해 현지조사를 실시했다.

 

현지조사 기간 동안 20,872,020원의 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 10일간의 업무정지처분에 갈음해 83,488,080원의 과징금을 부과했다.

원고 주장
근시는 안과의 가장 기본적인 질환으로서 이에 관한 검사, 진료 등은 건강보험 급여대상 진료에 해당하고 근시검사를 한 후 콘택트렌즈 안경 등을 착용하면 이는 급여대상 진료로 분류된다.

 

그럼에도 근시검사 후 라식수술을 했다는 이유만으로 근시검사 자체를 비급여진료로 보는 것은 부당하다.

 

설령 라식수술 전후의 검사 및 진료행위가 비급여대상진료인 시력교정술에 포함된다고 하더라도, 이 사건 처분의 대상이 된 진료행위에는 라식 수술 전부터 계속 치료 중이던 안과적 질환에 대한 진료, 라식 수술과는 무관한 안과적 질환에 대한 진료, 라식 수술을 하지 않은 수진자에 대한 진료, 라식 수술 후 3개월이 지난 후의 진료행위 등이 포함된다.

 

이에 따라 위와 같은 각 항목의 진료행위는 시력교정술과 관련이 없다고 할 것이므로 비급여대상진료인 시력교정술에 포함되지 않는다.

법원 판단
원고는 이 사건 현지조사를 받으면서 "비급여수술(라식, 라섹, ICL 등) 후 보험청구 가능한 상병(결막염, 난시, 기타 눈물샘 장애 등)으로 요양급여비용을 청구한 사실이 있다"는내용의 자필 사실확인서를 작성했다.

요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 바목이 비급여대상으로 정하는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료'에서 '시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 상당하다(대법원 선고, 2008두19345 판결)

원고가 비급여대상에 해당하는 수술을 시행한 후 이에 수반되는 검사 등 진료를 실시했음에도 진료기록부 등에 별도의 급여대상에 해당하는 진료를 실시한 것으로 기재한 후 피고에게 진찰료, 검사료 등의 요양급여비용을 청구해 피고로부터 이 사건 처분의 근거가 되는 금액 상당의 요양급여비용을 부당하게 지급받았다고 판단된다.

판례번호: 1심 19496번(2012구합194**)

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