경피적 척추성형술 비용을 심평원이 감액한 사건

(척추수술)

 

보험급여비용 삭감처분 취소

1심 원고 패(소송 종결)

 

원고는 OOOO병원을 운영하고 있는데 권OO의 제2요추에 경피적 척추성형술을 시행한 후, 피고 심평원에게 요양급여비용을 청구했다.

 

피고는 요양급여비용 심사 결과 이 사건 시술 이전에 권OO에게 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 한 사실이 확인되지 않는다는 이유로 요양급여비용 561,260원을 감액하는 처분을 했다.

 

원고의 주장

권OO은 이 사건 시술을 받기 2주 전 갑자기 통증이 발생, 그 때부터 OO병원과 이 사건 병원에서 급성 제2요추 압박골절에 대한 물리치료, 투약, 주사치료 등을 받음으로써 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 받았다.

 

그럼에도 증상이 호전되지 않아 원고가 권OO에 대해 이 사건 시술을 한 것이어서 피고가 원고에게 이 사건 시술 관련 요양급여비용을 지급해야 한다.

 

법원 판단

OO병원에서 권OO을 진단했을 당시 골절에 대한 언급이 전혀 없는 점, OO병원에서 권OO에 대한 치료 내역과 이 사건 병원에서 한 치료내역이 다르다.

 

이런 점 등을 종합해 보면, 원고의 주장과 같이 권OO이 급성 제2요추 압박골절로 진단을 받아 그에 대한 적극적인 보존적 치료를 받았다고 인정하기에 부족하다.

 

판례번호: 1심 8591번(2010구합85**)

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