추간공협착 수술에 대해 심평원이 비용 삭감

(수술비 삭감)

 

보험급여비용조정처분 취소

1심 원고 패(소송 종결)

 

원고 대학병원은 우측 둔부 및 하지 방사통으로 내원한 이OO에 대해 MRI 검사 등에 따라 제5요추-천추간의 추간 간격 협소가 뚜렷하고 요추부 MRI상 추간판의 퇴행성 변화가 제4-5요추간, 제5요추-천추간의 두 분절에만 국한되어 관찰되고, 제5요추-천추간 분절의 우측 추간공에서 지방신호가 전혀 관찰되지 않는 전형적인 추간공 협착으로 진단했다.

 

이에 제5요추-제1천추간의 후궁절제술 및 인조뼈와 cage를 이용한 척추전방고정술을 시행하고 피고 심평원에 요양급여비용의 지급을 청구했다.

 

피고는 요양급여비용을 심사한 결과 추간판제거술과 척추후방고정술 및 관련 재료대금 합계 3,497,174원을 불인정했다.

 

이에 원고가 피고에게 이의신청을 했는데, 피고는 추간판제거술에 대한 요양급여비용 857,529원은 인정하고 나머지 2,639,645원을 기각했다.

 

원고 주장

이OO이 호소하는 우측 하지통이 제5요추-천추간 추간공에서 기시하는 제5요추 신경근에 해당되는 영역이었다.

 

우측 제5요추 신경근 차단술 시행 후 증상이 일시적으로 현저하게 완화되는 소견이 나타나 최종적으로 우측 제5요추-천추간 추간공 협착증으로 진단하고 요추 추간공 협착증의 일반적인 수술방법인 요추 전방골 유합술을 시행한 것이다.

 

이는 피고가 제시한 척추후방고정술과 관련 재료대 산정기준에 적합한 것임에도 이에 관한 요양급여비용을 감액조정한 이 사건 처분은 위법하다.

 

법원 판단

퇴행성 변화가 1~2개 분절에 국한되어 있으나 뚜렷한 추가 간격의 협소는 관찰되지 않는 점, 척추전방전위증이 관찰되지 않는다.

 

또 양측 제5요추-제1천추의 부분적 추간공 협착이 관찰되나 적절한 부분 감압술만으로도 신경 압박을 해결할 수 있고 광범위한 후방감압술이 불가피하지는 않다고 보인다.

 

이와 함께 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 전반적인 거대한 디스크가 관찰되지 않았다.

 

이런 점 등을 고려하면 이 사건 시술 중 추간판제거술을 제외한 부분이 Cage 단독사용의 산정기준에 해당되지 않는다고 보이므로, 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.

 

판례번호: 1심 2609번(2010구합26**)

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