보건복지부가 건강보험 재정 악화 대책으로 CT·MRI·PET 수가를 직권조정 인하하자 법원이 위법 판결한 사안

(CT·MRI·PET)

 

상대가치점수인하고시처분 취소
1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결)

 

원고들은 의료기관을 개설 운영하는 법인 또는 자연인으로, 의료기관에서 전산화단층영상진단(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자단층촬영(PET)의 시술을 하고 있다.

 

피고 보건복지부는 직권으로 2011. 4. 6. CT의 상대가치점수를 15%, MRI의 상대가치점수를 30%, PET의 상대가치점수를 16% 인하하는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정'을 고시했다.

 

원고들 주장

피고는 건강보험 행위에 포함된 업무량, 자원량, 자원가격 등이 현저히 변화되거나 급격한 경제지표의 변동이 있다는 등 특별한 사정이 있는 경우에 한해 상대가치점수를 직권으로 조정할 수 있다.

 

그런데 CT, MRI, PET의 경우 장비가격, 검사건수 등에 중대한 변동 요인이 없어 상대가치점수를 15~30% 인하할 정도로 특별한 사정이 있다고 할 수 없다.

 

그럼에도, 피고는 건강보험 재정악화에 대한 대책 마련이라는 명분 아래 건강보험 재원을 확보하려는 방안은 마련하지 않은 채 이 사건 처분을 해 상대가치점수를 직권 조정할 사유 없이 이루어진 이 사건 처분은 절차적으로 위법하다.

 

또한 상대가치점수의 직권 조정을 위해서는 반드시 전문평가위원회의 평가를 거쳐야 하는데 피고는 전문가나 전문평가위원회에 의한 객관적이고 공정한 평가과정이나 병원업계의 의견반영 기회 제공 없이 이 사건 고시를 했다.

 

그러므로 이 사건 처분은 절차적으로 위법하다.

 

법원 판단

CT, MRI, PET의 진료비용이 현저히 변화되거나 경제지표가 변동함에 따라 피고가 경제현실에 상응하는 CT, MRI, PET의 요양급여비용이 산정될 수 있도록 상대가치점수를 직권 조정할만한 사유가 있다고 봄이 상당하다.

 

따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

 

피고가 상대가치점수를 직권 조정하기 위해서는 치료재료의 상한금액을 환율에 연동해 조정하는 경우를 제외하고는 조정기준 제9조에 따른 전문평가위원회의 평가를 반드시 거쳐야 한다고 할 것이다.

 

그런데 피고가 이 사건 처분에 앞서 조정기준 제9조에 따른 전문평가위원회의 평가를 거치지 않았다. 

 

따라서 이 사건 처분은 건강보험법 제39조 제2항, 제3항 및 요양급여기준규칙 제14조의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한도 안에서 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합해 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가지는 조정기준 제10조 제1항 본문에 어긋나므로 위법하다.

 

판례번호: 1심 13125번(2011구합131**)

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