정신병원이 외박정액수가, 기관등급별 정신요법료 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구하자 과징금, 환수처분

(정신요법료 산정)

 

과징금부과처분 무효확인 등

1심 원고 패, 2심 소 취하

 

원고는 OOO정신병원을 개설 운영해 왔는데 피고 복지부 현지조사에서 42,978,530원을 부당하게 지급받은 사실이 적발됐다.

 

부당청구 내역은 다음과 같다.

 

◆입원료 산정기준 위반청구

정신질환으로 입원 중인 수급권자가 외박할 경우에는 1일당 외박 정액수가로 산정하여야 하나 1일당 입원 정액수가로 청구.

 

◆정신요법료 산정기준 위반청구

의료급여 정신질환 입원환자 1일당 정액수가 산정시 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력확보수준에 따른 차등제 기관등급 G2에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시해야 하나 기준에 미달하게 실시.

 

이에 피고 보건복지부는 50일 업무정지처분에 갈음해 부당청구한 의료급여비용의 4배인 171,914,120원의 과징금 부과처분을 했고, 피고 OOOO구청장은 의료급여비용 42,748,640원 환수처분을 했다.

 

원고는 정신보건 전문요원이 작성한 social worker's note에 실시한 것으로 기재된 정신요법뿐만 아니라 의사들이 작성한 경과기록부, 정신보건 전문요원이 작성한 집단정신치료기록지, 입원병동에서 간호사들이 작성한 간호관리 및 정신요법지에 실시한 것으로 기재된 정신요법까지 포함해 정신요법 실시 횟수를 산정해야 함에도 social worker's note만을 기초로 의료급여 정신과 입원환자 정액수가 산정기준 위반청구자명단을 작성한 것은 위법하다고 주장했지만 법원이 기각한 사안.

 

판례번호: 1심3814번(2011구합38**)

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