환자 전체를 허위입원으로 볼 수 없다며 환수처분 취소 판결

 

현지조사 대응팁

1. 만약 보건복지부 현지조사팀이 적시한 거짓청구, 그 밖의 부당청구(착오청구 등) 관련 사항이 사실과 다르다면 사실확인서를 작성하더라도 그런 점을 기록에 남겨야 향후 소송에서 다툴 때 활용할 수 있다.

 

2. 현지조사팀의 회유와 협박에 따라 어쩔 수 없이 사실확인서를 작성하고 서명했다는 주장은 ‘증거를 제시하지 않는 한’ 인정받기 어렵다.

 

3. 현지조사팀은 밥만 먹으면 실사를 하는 전문가인 반면 병의원은 처음 조사를 받다보니 사실 게임이 되지 않는 싸움이다. 보건복지부 현지조사지침을 숙지하고 변호사 등의 자문을 거쳐 신중히 대응한다.

 

4. 평소 진료기록부를 꼼꼼하게 정리한다.

 

 

진료비 허위청구 사건.

 

요양급여비용 환수결정처분 취소

1심 원고 승

 

보건복지부는 원고 의원의 3년치 진료분을 대상으로 현지조사했다.

 

그 결과 실제 입원이 이뤄지지 않았고, 주사 투여 및 물리치료 등을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 입원진료기록부를 작성하고, 입원료 및 이학요법료 등을 청구한 사실을 적발했다.

 

이에 피고 건강보험공단은 원고가 환자 373명의 요양급여비용 2억 8천여만원을 환수한다고 원고에게 통보했다.

 

원고 주장

부당이득 징수대상이 되는 금액은 수사 결과에 따라 기소된 2122만원이고, 원고는 형사재판 과정에서 그 금액을 공탁했기 때문에 피고가 원고로부터 징수할 부당이득금은 존재하지 않는다.

 

그런데 피고 건강보험공단은 신빙성이 없고 수사 결과와도 다른 원고의 사실확인서 등을 근거로 총 부당금액을 2억 8천여만원으로 산정해 처분했다.

 

 

법원의 판단

이 사건 처분 사유가 있다고 보려면 원고가 부당청구 방법으로 2억 8천여만원을 지급받았다는 점이 인정돼야 한다. 

 

그러려면 원고가 허위 서류를 작성해 요양급여비용을 지급받았다는 사실을 증명해야 한다.

 

그러나 피고가 제출한 증거들만으로는 원고가 373명 모두의 각 입원 기간 전체에 대한 요양급여비용을 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받았다는 점을 인정하기 부족하다.

 

1. 조사 대상 기간인 2008.8~2011.7까지 3년간 입원한 환자가 440명에 달하는데 원고 병원 직원들은 단 하루만에 별 다른 자료가 없는 상태에서 실제 입원 여부를 표시했다.

 

2. 원고와 병원 직원은 피고가 미리 작성해 온 부당청구 환자 명단 440명이 입원했는지 여부를 표시했는데, 이는 단 하루만에 별다른 자료가 없는 상태에서 이뤄졌다.

 

원고는 법정에서 자신이 허리부상 환자가 입원하지 않았다는 의미의 ‘×’ 표시를 한 적이 없다고 적극적으로 다투고 있다.

 

따라서 허위 입원환자이거나 청구 내역이 정확한 것이라고 보기 어렵다.

 

3. 피고가 특정한 허위 입원환자 수와 허위청구한 요양급여비용은 동일한 사실관계를 바탕으로 한 검찰 수사 결과와 일치하지 않는다.

 

검사는 해당 사건과 관련 원고가 40명 외의 환자 외에는 허위로 입원치료를 했다고 볼 수 없다며 혐의없음 처분한 반면 보건복지부는 373명의 환자를 허위입원했다고 판단했다.

 

4. 나아가 373명의 환자 모두 입원치료 필요성이 없다고 보기 어렵다.

심평원은 검찰의 의뢰에 따라 원고 의원의 진료기록부 등을 분석한 뒤 입원 필요성 여부를 판단하기 어렵다는 취지로 회신했다.

 

해당 입원환자 상당수가 허리뼈 염좌 및 긴장 등 상대적으로 경미한 상병이기는 하지만 환자의 연령, 발병 경위 등에 따라 자각증상에 개인적인 편차가 있다.

 

이 때문에 일률적으로 입원 치료 필요성이 없다고 단정하기 어렵다.

 

5. 피고는 검사가 허위입원환자를 특정한 것과 달리 입원환자에 대해 실제 입원이나 치료가 이뤄졌는지 구체적으로 가려보지 않은 채 처분을 했다.

 

6. 이 사건 환수 처분은 원고가 그와 같이 부당하게 지급받은 요양급여비용을 구체적으로 특정하지 않고 그 환자들의 전체 입원 기간 동안 지급된 모든 요양급여비용을 환수하는 것을 내용으로 하고 있다.

 

결론적으로 이 사건 처분은 원고가 부당하게 지급받은 요양급여비용을 넘는 부분까지 환수한 것이어서 위법해 처분 전부를 취소한다.

 

판례번호: 71587번(2015가합**)

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