수면내시경검사 도중 호흡이상 불구 경과관찰 소홀, 전원 지연

수면내시경검사를 위해 프로포폴을 정맥주사한 뒤 수면 무호흡, 산소포화도가 떨어지는 등 호흡이상이 발생했지만 경과관찰을 소홀히 하고, 기관삽관 등 응급처지를 하지 않고 전원지연한 사건.

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

 

사건의 개요

환자는 생애전환기 건강검진 및 수면 내시경검사를 받기 위해 피고 의원에 내원해 수면내시경검사를 받았다.

 

피고 병원 간호사는 의사의 지시에 따라 프로포폴을 정맥주사했는데 수면유도가 되지 않자 추가로 4cc를 투여했고, 그래도 되지 않자 다시 4cc를 투여하자 환자가 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스 피스를 뱉으려고 했다.

 

그러자 간호사가 추가로 프로포폴을 3cc 추가 투여하자 수면상태에 들어갔다.

 

10분 후 환자는 심하게 코골이를 하며 수면 무호흡 증상을 보였고, 산소포화도가 70%까지 내려가자 의사는 검사를 중단하고 산소코줄을 끼우고 환자를 바로 눕히자 산소포화도가 80~95%까지 올랐다가 다시 낮아졌다.

 

그러자 피고 의료진인 바로 옆 의원 원장인 피고 A에게 도움을 요청했고, A는 도착 직후 산소를 공급하는 등 응급조치를 시행했다.

 

피고들은 후두경을 이용한 기관삽관을 시도했지만 목이 짧고 굵으며 턱관절 구축이 심해 잘 되지 않자 수면마취가 깰 때까지 앰부배깅을 하며 지켜보기로 했다.

 

하지만 맥박이 불규칙하고 약하게 촉지되자 혈압상승제 에피네프린을 투여하고 심장마사지를 했고, 심폐소생술을 실시한 후 상급병원으로 이송했지만 이송 도중 사망했다.

 

피고들은 형사사건 수사를 받았지만 업무상 과실이 있다고 보기 어렵다는 이유로 혐의 없음 처분을 받았다.

 

[프로포폴 관련 사건들]

의원에서 복부지방흡입술을 하면서 생체활력징후, 혈압, 맥박, 호흡 등을 관찰할 의무를 위반해 경련과 청색증에 이어 저산소증을 유발해 식물인간 초래

 

담석 제거수술을 위해 프로포폴 등을 투여한 뒤 저산소성 뇌손상…마취 과실 및 설명의무 위반 여부가 쟁점

피하지방 지방종 제거수술을 하면서 금식조치를 하지 않아 프로포폴 투여 직후 기도 폐쇄로 심정지를 초래해 저산소성 뇌손상

 

피부과에서 종아리근육퇴축술을 하기 위해 프로포롤을 투여해 수면마취한 직후 심정지…산소포화도 외에 활력징후를 제대로 감시하지 못한 의료진의 과실

 

성형외과 의사가 성형수술 과정에서 간호조무사에게 마취제 프로포폴을 투여하도록 지시했다고 해서 의료법 위반이라고 볼 수 없다는 판결

 

환자가 과거 코골이수술을 받았고, 혀수술을 받는다는 사실을 알았음에도 큰병원으로 전원시키거나 수면무호흡에 대비하지 않은 채 수면내시경검사를 해 저산소성 뇌손상을 초래한 과실

 

전신 쇠약감, 상복부 통증, 호흡곤란으로 입원해 프로포폴을 투여한 후 위수면내시경검사를 하면서 진정제를 초과 투여하고, 검사실에 환자 방치해 골든타임을 놓쳐 뇌손상 초래한 과실

 

머리숱이 적은 환자를 수면마취제 프로포폴을 투여한 후 모발이식수술을 한 직후 저산소성 뇌손상으로 식물인간…경과관찰, 응급처치 소홀, 설명의무 위반

 

진료기록부에 수면마취제 프로포폴 사용 기재 안한 의사 기소유예 이어 면허정지

 

법원의 판단

피고 의원은 수면내시경 검사를 위해 프로포폴을 투여하는 과정에서 환자의 활력징후나 산소포화도 변화 등 임상상태에 관한 경과관찰을 소홀히 한 과실이 있고, 이러한 과실과 환자의 사망 사이의 상당인과관계도 넉넉히 인정된다.

 

피고들은 환자에게서 호흡이상 증상이 나타났으므로 신속하게 기관삽관을 실시해 산소를 공급해야 함에도 상태가 호전되길 바라면서 앰부배깅을 이용한 호흡보조를 하다가 뒤늦게 기관삽관을 시도했고, 별다른 응급조치 없이 시간을 보내다가 호흡이상 증상이 나타난 후 37분이 경과했다.

 

또 기관삽관이 실패한 시점에서 17분이 경과해서야 119에 신고한 과실이 있다.

 

피고들의 응급처치상 과실 및 전원조치 지연 과실이 환자의 상태 악화에 기여해 사망에 이르게 했다고 보는 게 상당하다.

 

판례번호: 504606번(2014가합**)

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