케이지와 척추경나사를 병용사용해 척추고정술 한 척추병원 과징금

(척추수술 기준 위반)

 

과징금 부과처분 취소

1심 원고 패

 

원고는 OO척추병원을 운영하고 있는 의사인데, 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다.

 

그 결과 CAGE 병용 사용 인정기준 외 별도 징수 30,356,400원, 수술료 등 부당청구 35,009,644원 등을 적발했다.

 

척추협착-허리부위, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타추간판장애등 상병에 일부 수진자의 경우 척추고정술 및 치료재료 병용사용 급여기준에 부합되지 않는다.

 

그럼에도 전신마취 아래 SCREW, ROD, 비급여 CAGE를 사용해 관혈적 추간판제거술, 척추후방고정술, 골편절제술 등을 실시하고 수술료 및 치료재료(32,015,836원), 마취료(2,993,808원)를 요양급여비용으로 청구.

 

이에 피고는 원고에게 40일의 요양기관 업무정지 처분에 갈음해 353,544,920원(=88,386,230원×4배)의 과징금을 부과했다.

 

또 피고 건강보험공단은 원고에게 부당금액 88,386,230원의 요양급여비용 환수결정을 했다.

 

원고의 주장

케이지와 척추경나사 병용사용의 인정기준 위반 관련(본인부담금 과다징수 중 케이지 병용 사용 인정기준 외 별도 징수 30,356,400원 및 수술료 등 35,009,644원 부당청구) 원고가 피고 보건복지부장관에게 유선통화 및 사이버 민원상담을 통해 케이지의 재료 중 하나인 PLIVIOS CHRONOS의 인정기준을 문의했다.

 

그 결과, 피고로부터 이는 비급여 재료로서 보험권 내에서 재료가격 및 급여기준을 정할 수 없다는 답변을 들었다.

 

이를 신뢰한 원고가 위 재료를 식약청 허가사항의 범위 내에서 사용했다.

 

따라서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항의 케이지와 척추경나사 병용사용의 인정기준에서 정한 적응증이 없는 환자에게 위 재료를 사용했다는 이유로 척추고정술 자체를 부당한 것으로 본 피고의 과징금 부과처분은 피고의 공적 견해를 믿은 원고의 신뢰를 침해하는 위법한 처분이다.

 

1심 법원의 판단

피고 보건복지부는 강OO 등 14명에게 이 사건 인정기준에서 정한 적응증이 없음에도 원고가 이들에게 케이지와 척추경나사를 병용사용해 척추고정술 등을 했다는 이유로 이 사건 과징금 부과처분을 한 사실을 인정할 수 있다.

 

이에 따르면 피고는 원고가 PLIVIOS CHRONOS라는 재료를 이용했다는 이유로 이 사건 과징금 부과처분을 한 것이 아니라, 원고가 행한 척추고정술 자체가 요양급여기준에 어긋난다는 이유로 위 처분을 한 것이다.

 

결국 이 사건 과징금 부과처분의 사유와 원고가 신뢰했다고 주장하는 피고의 공적 견해의 표명 사이에 아무런 관련성이 없는 이상, 원고의 이 부분 주장 또한 이유 없다.

 

판례번호: 1심 25084번(2010구합25***)

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