요양병원 입원환자가 타 병원 외래진료 받자 환자등급 강등, 요양급여비 삭감

신체기능저하군 판정

 

요양급여비 삭감처분 등 취소

1심 원고들 승

 

사건의 개요

원고 A, B, C는 모두 요양병원을 운영하는 의료법인이다. 

 

원고 요양병원에서 파킨슨병, 뇌내출혈, 사지마비, 경관영양, 뇌경색, 뇌손상 등으로 입원중인 의료고도, 의료중도 일부 환자들은 타 의료기관에서 외래진료 및 원외처방을 받았다.

 

그러자 이런 사실을 확인한 심평원은 이들 환자들을 '신체기능저하군'으로 등급을 낮추고, 이들 환자들에 대한 요양급여비용을 감액 조정한 심사 결과를 통보했다.

 

요양병원 환자는 환자평가표에 따른 평가를 토대로 ▲의료최고도(혼수, 체내출혈, 인공호흡기 등) ▲의료고도(뇌성마비, 편마비, 파킨슨병 등으로 ADL 18점 이상 등) ▲의료중도(ADL 11~17점 등) ▲문제행동군(ADL 4~20점) ▲인지장애군 ▲의료경도 ▲신체기능저하군(입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적절한 환자) 등 7개 환자군으로 분류한다. 

 

요양병원 수가는 하루당 정액수가를 적용한다. 

 

환자 등급당 수가(의사 2등급, 간호 5등급 기준)를 보면 의료최고도가 5만 2550원, 의료고도가 4만 3667원, 의료중도가 4만 1310원, 문제행동군이 3만 9580원, 인지장애군이 3만 8790원, 의료경도가 3만 9770원, 신체기능저하군이 2만 7127원으로 나눠진다.
 
만약 의료고도 환자가 신체기능저하군으로 등급이 떨어졌다면 의료기관은 한달 기준으로 약 50만원의 손해를 보게 된다. 

 

원고의 주장

환자군은 다른 의료기관에서의 진료 여부가 아닌 환자의 상태에 따라 결정하는 것이다.

 

그러므로 피고가 일률적으로 해당 환자들을 신체기능저하군으로 평가한 다음 요양급여비용을 삭감한 것은 위법하다.

 

피고의 주장

원고들은 진료상 필요가 아닌 단순한 피로 회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 했으므로 피고는 해당 환자들의 환자군을 신체기능저하군으로 조정한 것이다.

 

사진: pixabay

 

법원의 판단

피고 심평원은 해당 요양병원에서 작성한 환자평가표에도 불구하고 환자들이 입원기간 동안 다른 병원에서 진료를 받거나 약제를 처방받은 적이 있다는 사정만으로 환자군에 대한 구체적인 심사 없이 일률적으로 신체기능저하군에 해당한다고 판단, 삭감처분을 했다.

 

나아가 피고가 제출한 증거만으로는 해당 환자들이 다른 질병 등으로 상시 다른 병원에서 진료가 필요하거나 실질적으로 입원 치료가 아니라 요양시설이나 외래진료를 받는 정도의 행위, 약제, 치료재료 제공만 필요한 경우에 해당한다고 인정하기 부족하다. 

 

판례번호: 70706번(2015구합**)

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