척추측만증 수술적응증에 해당하지 않는다며 심평원 삭감하자 법원이 처분 취소

만곡각도

 

보험급여비용 삭감처분 취소

1심 원고 승

 

사건의 개요

원고 병원 의사는 김모(여, 1994년생) 환자에 대해 증후군성 척추측만증으로 진단하고 척추교정술 및 후방유합술(흉추 3번-요추 4번)을 시행했고, 원고 병원은 해당 요양급여비용을 청구했다.

 

척추측만증[scoliosis ]

정상적인 척추는 정면에서 보았을 때 일직선이며 옆에서 보았을 때에는 경추와 요추는 앞으로 휘고(전만곡) 흉추와 천추부는 뒤로 휘어(후만곡) 있다.

 

 

척추 측만증은 척추가 정면에서 보았을 때 옆으로 휜 것을 지칭하나, 실제로는 단순한 2차원적인 기형이 아니라 추체 자체의 회전 변형과 동반되어 옆에서 보았을 때에도 정상적인 만곡 상태가 아닌 3차원적인 기형 상태이다.

 

출처: 네이버 지식백과, 서울대병원 의학정보

 

 

 

이에 대해 피고 심평원은 해당 수술과 관련, 제3흉추-제11흉추의 각도를 수차례 측정한 결과 41도, 43도, 45도 등으로 50도를 초과하지 않고, 성장이 이미 끝나 50도 이하인 경우에는 척추변형에 대한 척추관절후방고정술 적응증이 아니라는 이유로 요양급여비용 1200여만원을 삭감했다.

 

원고의 주장

김씨에 대한 흉추부 측만 각도는 52도, 50도, 49도로 측정되었고, 디지털 방사선 촬영의 오차범위가 3~5도인 점을 감안할 때 척추 측만각도가 50도 미만이라고 할 수 없다. 

 

기존의 연구 및 논문을 보았을 때 증후군성 척추측만증은 특발성 척추측만증과 달리 예후가 좋지 않기 때문에 척추 측만각도가 40도 이상의 경우 수술의 적응증으로 삼고 치료할 수 있다.

 

요양급여 적용기준 및 방법 세부사항 고시

 

 

척추경 나사를 이용한 척추고정술을 시행할 수 있는 척추변형(특발성 척추측만증)은 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우, 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있으면 척추고정술에 대해 요양급여를 인정한다.

 

법원의 판단

이 사건 수술은 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 중 성장이 끝난 환자에게 50도 이상의 만곡이 있는 특발성 척추측만증의 경우에 해당한다.

 

척추측만증 환자의 만곡 각도는 아침과 저녁 사이에도 상당한 차이가 날 수 있고, 동일한 사진에 대한 판정 오차도 5~7도 정도 있으며, 이러한 오차를 고려해 가장 크게 측정된 수치를 진단 각도로 정하는 게 일반적이다. 

 

그럼에도 이 사건 고시는 오차범위에 관한 언급 없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있으므로, 피고로서는 그 오차 범위를 감안해 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등의 특별한 사정이 없는 한 의사의 측정 결과를 인정해 주는 것이 온당하다.

 

판례번호: 80253번(2015구합***)

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