건강보험공단
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현지조사 관계서류 제출명령 위반 약국 업무정지안기자 의료판례 2017. 10. 22. 23:20
의약분업 예외지역에서 약국을 운영하는 약사가 보건복지부 현지조사에서 관련서류 제출명령을 위반해 업무정지처분을 받은 사건. 사건: 의료급여기관 업무정지처분 취소 판결: 원고 패소 사건의 개요 의약분업 예외지역에서 약국을 운영하는 원고는 피고 보건복지부 현지조사를 받았다. 피고는 원고에게 요양급여 및 의료급여 관련 서류 제출을 명했지만 원고는 제출 대상 서류 중 조제기록부 등 일부만 제출하고 본인부담금 수납대장 및 접수대장 등 나머지 서류를 제출하지 않았다. 이에 피고는 원고가 요양급여 관계서류 제출명령을 위반했다는 이유로 요양기관, 의료급여기관 업무정지 1년 처분을 했다. 원고는 요양기관 및 의료급여기관 업무정지 1년 처분에 대해 각각 행정심판을 청구했지만 위원회는 모두 기각하였다. 원고의 주장 이 사건 ..
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구내식당 위탁업체에게 영양사, 조리사 인건비 부담시키고 영양사 가산, 조리사 가산안기자 의료판례 2017. 10. 18. 09:42
[영양사, 조리사 가산 부당청구] 사건: 요양급여비 환수처분 취소 판결: 1심 원고들 패소 원고들은 병원을 운영하고 있는데 식대 보험급여 중 영양사 및 조리사 가산금, 선택식단 가산금을 받기 위해 필요한 영양사, 조리사를 형식상으로는 병원 소속으로 두되, 인건비는 병원이 아닌 구내식당 위탁업체가 부담하기로 합의했다. 이에 검찰은 원고들을 사기죄로 공소를 제기했다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고들에게 지급한 영양사 및 조리사 가산, 선택식단 가산 등을 모두 환수했다. 법원의 판단 원고들이 해당 영양사, 조리사에 대해 4대 보험 중 사용자 부담금을 지급한 사실, 인사평가를 실시한 사실, 병원 내부 전산망에 접속한 사실, 사내 교육을 한 사실이 인정된다. 그러나 해당 형사재판에서 유죄가 인정됐고, 식당 위탁..
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약사면허 대여로 판단, 환수했지만 법원이 처분 취소안기자 의료판례 2017. 10. 15. 19:26
건강보험공단이 약사면허 대여로 판단, 약국에 대해 환수했지만 법원이 처분 취소 판결한 사안. 사건: 요양급여비용 환수처분 취소 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 원고들은 약국을 운영중인 약사들인데 검사로부터 약사법 위반 피의사실에 대해 수사를 받았다. 검사는 원고 중 한명인 S씨가 자신의 A약국을 운영중임에도 원고 H씨의 약사면허를 대여받아 또 다른 B약국(이 사건 약국)을 개설했다고 판단, 두명을 모두 기소유예처분을 했다. 그러자 피고 건강보험공단은 S씨와 H씨에게 지급한 요양급여비용을 각각 환수처분했다. 원고들의 주장 원고들은 동업해 A약국을 운영하다가 동업관계를 청산하기로 했고, H씨는 기존에 투자했던 돈을 반환받아 B약국을 인수했다가 다른 약사에게 양도하기로 했다. 하지만 H가 경험이 부족해 S시..
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신의료기술신청 하지 않고 IMS 비용 청구, 심층열치료 이학요법료 허위청구안기자 의료판례 2017. 10. 14. 08:07
물리치료 비용 부당청구 업무정지처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각 외과의원을 운영중인 원고는 물리치료사의 퇴사일, 근무형태 등을 사실과 다르게 신고해 건강보험공단으로부터 이학요법료를 지급받았다. 또 물리치료사 1인당 이학요법료를 인정하는 기준을 초과해 이학요법료를 청구했다. 이와 함께 요양급여 또는 비급여 대상으로 결정하지 않은 새로운 의료행위인 근육내신경자극요법(IMS)을 신의료기술 평가 신청을 하지 않은 상태에서 시술하고 진료비를 청구했다. 아울러 심층열치료를 받지 않은 사람에게 이학요법료를 청구해 건강보험공단으로 하여금 요양급여비용을 부담하게 했다. 이에 피고 보건복지부는 원고에 대해 업무정지처분을 내렸다. 원고의 주장 원고는 비급여 대상인 ‘프롤로요법’을 시술했을 뿐 IMS를 시술한 적이 ..
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환자 전체를 허위입원으로 볼 수 없다며 환수처분 취소 판결안기자 의료판례 2017. 9. 30. 10:43
현지조사 대응팁 1. 만약 보건복지부 현지조사팀이 적시한 거짓청구, 그 밖의 부당청구(착오청구 등) 관련 사항이 사실과 다르다면 사실확인서를 작성하더라도 그런 점을 기록에 남겨야 향후 소송에서 다툴 때 활용할 수 있다. 2. 현지조사팀의 회유와 협박에 따라 어쩔 수 없이 사실확인서를 작성하고 서명했다는 주장은 ‘증거를 제시하지 않는 한’ 인정받기 어렵다. 3. 현지조사팀은 밥만 먹으면 실사를 하는 전문가인 반면 병의원은 처음 조사를 받다보니 사실 게임이 되지 않는 싸움이다. 보건복지부 현지조사지침을 숙지하고 변호사 등의 자문을 거쳐 신중히 대응한다. 4. 평소 진료기록부를 꼼꼼하게 정리한다. 진료비 허위청구 사건. 요양급여비용 환수결정처분 취소 1심 원고 승 보건복지부는 원고 의원의 3년치 진료분을 대상..
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영상의학과 전문의와 비전속계약 맺고 영상판독업무 미수행안기자 의료판례 2017. 9. 29. 14:58
영상의학과 비전속 전문의사건. 요양급여비용 환수처분 취소 1심 원고 패 병원을 운영중인 원고는 의료법 상 특수의료장비인 CT를 운영하기 위해 해당 자치단체에 등록했고, 영상의학과 전문의 이모 씨를 비전속 전문의로 등록했다. 그런데 보건복지부와 피고 건강보험공단은 원고 병원을 현지조사하는 과정에서 이모 씨가 주 1일 원고 병원을 방문하거나 관련 업무를 수행한 적이 없다는 사실을 확인했다. 또 영상 판독 업무는 비전속 인력이 아닌 김모(영상의학과 의원 운영) 씨가 시행한 사실을 확인했다. 이에 피고 건강보험공단은 원고가 원고가 특수의료장비 설치 및 운영 규칙을 위반해 CT 관련 요양급여비용을 부당청구했다고 판단해 1억여원을 환수했다. 의료법, 특수의료장비 설치 및 운영 규칙에 따라 CT를 설치 운영하려면 비..
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실손보험금 받도록 허위 입퇴원확인서 발급하다 환수처분안기자 의료판례 2017. 9. 25. 09:35
허위청구 요양급여비용 환수처분 취소 1심 원고 패소 원고가 운영하는 외과의원에서 하지정맥류 레이저정맥폐쇄술(EVLT) 또는 하지정맥류 근본수술, 맘모톰절제술, 유방피하절제술, 부유방 절제술을 받은 환자들은 입원하지 않았다. 그럼에도 원고 의원은 이들이 입원하지 않았음에도 환자들이 개인적으로 가입한 민영보험의 실손보험금을 지급받기 위해 필요한 입퇴원확인서를 허위로 발급해 줬다. 또 피고 건강보험공단에 위 환자들에 대한 입원료를 청구해 지급받았다. 이로 인해 원고들은 사기죄 기소유예 불기소처분을 받았고, 피고 건강보험공단은 원고들이 부당지급받은 요양급여비용 770여만원을 환수했다. 원고들 주장 허위의 입퇴원확인서를 발급한 것은 사실이지만 그 외의 진료, 검사, 수술 및 그에 따른 처치행위 등을 실제로 한 것..
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약사 임의대체조제 후 비싼 처방의약품으로 부당청구안기자 의료판례 2017. 9. 18. 17:49
약사의 임의 대체조제 업무정지 및 부당이득금 부과처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각 심평원은 원고 약국의 특정 의약품 보유량보다 피고 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구한 의약품 수량이 많은 것을 인지하고 현지조사를 벌였다. 현지조사 결과 원고는 의사의 사전 동의 또는 사후 통보도 하지 않은 채 의사가 처방전에 적은 의약품과 다른 약으로 임의 대체조제했다. 약사법상 의사가 처방한 약과 다른 약으로 약사가 대체조제할 때에는 생동성이 인정된 의약품 간에는 의사 등에게 사후통보해야 한다. 생동성이 인정되지 않은 의약품 간에는 처방전을 발행한 의사 등으로부터 사전 동의를 받아야 하지만 그러지 않았다. 여기에다 원고는 실제 대체 의약품보다 가격이 더 비싼 처방의약품으로 요양급여비용을 부당청구했다. 이에 피..