건강보험공단
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현지조사 사전통지의무와 강압조사안기자 의료판례 2017. 9. 18. 12:10
간호조무사 간호인력 허위산정하다 업무정지, 환수처분한 사건. 사건: 업무정지 등 처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 사건의 개요 원고 요양병원은 보건복지부 현지조사에서 간호조무사 최 모씨가 입원환자 간호업무를 전담하지 않았음에도 불구하고 전담한 것으로 건강보험공단에 신고해 간호등급을 높게 부여받은 사실이 적발됐다. 이에 피고 보건복지부는 9900여만원을 부당하게 지급받았다고 판단해 업무정지처분을 했고, 피고 건강보험공단은 부당청구액을 환수했다. 원고의 주장 피고 보건복지부는 계도, 경고조치 등 지도적 행정처분을 전혀 하지 않고 오로지 업무정지 등을 목적으로 현지조사를 했다. 뿐만 아니라 현지조사 당시 사전통지를 하지 않았고, 강압적인 방법으로 현지조사를 해 행정조사기본법을 위반한 절차적 위..
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식대 직영가산금 허위청구 사건안기자 의료판례 2017. 9. 12. 11:42
건강보험공단이 집단급식소 신고를 하지 않고 요양급여비용을 청구한 의료기관의 식대 중 직영가산금을 환수한 사건. 사건: 요양급여비용 환수결정 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 사건의 개요 원고는 1회 50명 이상이 병원 식당을 운영하게 되자 자치단체에 2012년 7월 집단급식소 설치신고를 했다. 그런데 피고 건강보험공단은 원고가 집단급식소 신고를 하지 않고 요양급여비용을 청구(2012년 1~6월) 했다는 이유로 입원환자 식대 중 직영가산금을 환수했다. 원고의 주장 입원환자 식대 중 직영가산금은 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인 이상 상근하고 입원환자 식사에 필요한 인력도 요양기관에 소속되는 등 식당을 직접 운영하는 경우 지급된다. 원고는 병원을 개설한 직후부터 식당을 직영했는데 그 때부터 집..
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의료기관 중복개설했어도 요양급여비용 환수처분은 위법안기자 의료판례 2017. 9. 11. 14:52
의료기관 중복개설 요양급여비용 환수처분 취소 등 1심 원고 승, 2심 피고 항소 기각 원고는 자신의 명의로 L병원을 개설해 운영중이다. 그런데 경찰은 원고가 이미 D병원을 운영중이어서 다른 의료기관을 개설할 수 없는 의사 K에게 고용돼 자신의 명의로 L병원을 설립하고, 병원장으로 근무했다며 피고 건강보험공단에 행정처분을 의뢰했다. 의료법 상 의료인은 하나의 의료기관만 개설할 수 있다. 이에 피고 건강보험공단은 요양급여비용 지급거부처분을 하고, L병원 개설 이후 진료비에 대한 환수 결정을 했다. 이후 검찰은 원고의 의료법 위반 혐의에 대해 기소유예처분했고, 원고는 해당 처분에 대해 헌법소원을 제기하는 한편 L병원을 자진폐업했다. 원고의 주장 L병원은 의료법상 어떤 명목으로든 둘 이상의 의료기관을 개설 운영..
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파견 조리원 쓰고 식대 식영가산금 신청 병원 환수…인력기준이 쟁점안기자 의료판례 2017. 9. 8. 16:37
식대 직영가산금 산정 요양급여비용 환수처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각 입원환자 식대 직영 가산금을 산정하기 위해서는 식사에 필요한 인력이 모두 요양기관 소속이어야 한다. 그럼에도 원고 병원은 인력파견업체 소속의 6명의 조리원들이 마치 병원 소속인 것처럼 직영가산금을 청구해 부당지급받았다. 이에 피고 건강보험공단은 해당 비용에 대해 환수처분을 했다. 사진: pixabay 원고의 주장 원고는 급식시설을 직접 운영했고, 그 과정에서 인력 파견업체에 의뢰해 부족한 조리원들을 고용한 후 이들을 지후 감독하고 인건비를 부담했다. 설령 이들 조리원들이 파견업체에 소속된 파견근로자라고 하더라도 직영가산금 산정에 필요한 인력은 영양사와 조리사에 한정된다. 급식시설을 직접 운영하는 경우 일부 보조인력을 파견근로..
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의료기관 이중개설, 명의대여 병원에 대한 요양급여비용 지급거부 취소안기자 의료판례 2017. 9. 5. 11:08
의료기관 이중개설, 환자유인, 의사면허 대여 요양급여비용 환수처분취소 등 1심 원고 승, 2심 항소 각하 C병원을 운영중인 원고는 경찰 수사 결과 노숙인 등 87명을 입원시키고 그 대가로 월 80만원을 지급해 영리를 목적으로 환자를 유인해 의료법을 위반한 것으로 드러났다. 또 정신병원을 운영하는 의사인 D는 원고에게 매월 일정액의 보수를 지급하는 조건으로 원고의 명의를 빌려 병원을 개설해 의료기관 이중개설을 금지한 의료법을 위반했다. 피고 건강보험공단은 경찰 수사결과를 통보받고 원고 병원이 신청한 진료비 지급거부 통보를 했다. 또 피고는 원고가 의료기관을 이중개설해 의료법을 위반했다는 이유로 진료비 환수결정을 통보했다. 이 형사 사건에 대해 인천지방법원은 원고가 C병원을 개설할 당시 D로부터 공사대금 및..
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사무장병원을 개설한 비의료인과 의사 공동불법행위 책임…4억원 부당이득반환 판결안기자 의료판례 2017. 8. 30. 09:40
(사무장병원) 부당이득금 반환 1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승, 대법원 상고 기각 피고는 의료인이 아니고, BBB 및 CCC은 의사이다. 의료법 상 의료인이 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 피고는 22억원 상당의 FFFFFF 건물, 의료기자재 구입비용, 병원의 각종 운영자금을 투자하되 병원의 재정과 인사 등의 행정업무를 전담하고, CCC은 2억원을 투자하되 환자 진료업무를 전담하기로 하는 내용의 동업약정을 체결했다. 이에 따라 CCC은 자신의 명의로 의료기관을 개설해 진료했으며, 피고는 CCC에 이어 의사인 BBB가 피고에게 보증금 명목으로 3,000만원을 지급하며 자신의 명의로 병원을 개설해 진료를 담당하되 피고로부터 매달 급여로 1,000만원을 받기로 약정했다. 이에 따라 BBB는 자신의..
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1회용 카테터, 치료재료를 재사용하고, 치료재료 비용을 환자에게 임의비급여한 전문병원 과징금, 환수처분안기자 의료판례 2017. 8. 28. 09:32
(카데터 재사용 등) 과징금 및 환수 처분 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패(소송 종결) 원고는 전문병원인 OO병원을 운영해 왔는데 피고 보건복지부의 현지조사를 받았다. 조사 결과 치료재료대 비용 산정기준 위반청구(식약처로부터 1회 사용하도록 허가받은 치료재료(Angiographic catheter, PTCA guide catheter, EP catheter, guiding introducer catheter, guide wire) 등 치료재료를 재사용하고 상한금액을 적용해 1회 사용한 것으로 급여청구)한 것으로 드러났다. 또한 본인부담금 과다징수사례가 적발됐다. 본인부담금 과다징수(임의비급여)란 치료재료대 인정 개수 초과 사용 후 별도 징수, 수가에 포함된 치료재료대 비용 별도 징수, 미등재 치..
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요실금수술 요양급여비용을 심평원이 삭감하자 법원은 처분 취소안기자 의료판례 2017. 8. 28. 08:55
(요실금 수술) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 원고는 2007. 3. 2.부터 2007. 8. 2.까지 요실금 환자 김OO 외 84명에 대해 요류역학검사를 실시한 다음 요실금 수술재료인 인조테이프 티-슬링(T-Sling)을 이용해 요실금수술을 했다. 이후 보건복지부 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항) 개정 내용에 따라 요류역학검사로 요누출압이 120㎝H2O 미만이었던 이들 환자에 대해 건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구했다. 그러자 피고 심평원은 신뢰할 만한 요류역학검사가 행해졌다고 보기 곤란하다는 취지로 요양급여비용 합계 78,529,980원을 삭감하는 처분을 했다. 원고 주장 요류역학검사 인정 기준이 국제적, 국내적으로 통용된 의학적 기준에 근거한 것이 아니..