부당청구
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보험사기 방조, 부당한 장기입원 시킨 원장 사기, 사기방조안기자 의료판례 2017. 9. 20. 11:07
사기, 사기방조 의사면허취소처분 취소 1심 원고 패 의원을 운영하는 원고는 통원치료가 가능한 환자들이 허리뼈의 염좌 및 긴장 등으로 장기입원치료를 받았음에도 적정한 입원진료를 받은 것처럼 병원 차트 및 관련 서류 등을 기재했다. 그리고 허위 입퇴원확인서를 작성해 교부해 이들이 보험사로부터 보험금을 취득하는 범행을 용이하게 해 범행을 방조했다. 원고는 일부 환자들이 적정한 입원치료일수에 비해 과다하게 장기간 허위입원한 것임에도 불구하고 적정하게 입원치료했다는 허위사실이 기재된 요양급여비용 청구서를 건강보험공단에 발송해 진료비를 부당청구했다. 이와 함께 원고는 환자들에 대한 간호기록부를 갖춰두지 않았다. 이에 법원은 징역 2년에 집행유예 4년과 벌금 300만원을 선고해 그대로 확정됐다. 이에 피고 보건복지부..
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교도소 담장 위를 걸어야 할 의사들안기자 의료판례 2017. 9. 13. 06:41
사진: 김종회 의원 블로그 제공 최근 국민의당 김종회(농림축산식품해양수산위원회) 의원이 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로' 보험급여비용을 청구한 요양기관의 개설자 또는 종사자를 형사 처벌하도록 하는 건강보험법 개정안을 대표 발의했다. 현재 건강보험공단은 의료기관이 보험급여비용을 거짓청구하면 부당이득을 환수하고, 보건복지부는 업무정지 또는 과징금, 의사면허정지 등의 행정처분을 가한다. 여기에다 의료기관이나 약국 개설자에 대해 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 형사처벌까지 추가하자는 게 김종회 의원이 발의한 건강보험법 개정안의 요지다. 요양급여비용을 거짓청구한 의료기관이나 약국을 보다 엄하게 처벌해야 한다는데 반대할 사람은 많지 않을 것 같다. 사실 건강보험법을 개정하지 않더라도 진료비를 ..
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케이지와 척추경나사를 병용사용해 척추고정술 한 척추병원 과징금안기자 의료판례 2017. 8. 31. 18:21
(척추수술 기준 위반) 과징금 부과처분 취소 1심 원고 패 원고는 OO척추병원을 운영하고 있는 의사인데, 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다. 그 결과 CAGE 병용 사용 인정기준 외 별도 징수 30,356,400원, 수술료 등 부당청구 35,009,644원 등을 적발했다. 척추협착-허리부위, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타추간판장애등 상병에 일부 수진자의 경우 척추고정술 및 치료재료 병용사용 급여기준에 부합되지 않는다. 그럼에도 전신마취 아래 SCREW, ROD, 비급여 CAGE를 사용해 관혈적 추간판제거술, 척추후방고정술, 골편절제술 등을 실시하고 수술료 및 치료재료(32,015,836원), 마취료(2,993,808원)를 요양급여비용으로 청구. 이에 피고는 원고에게 40일의 요양기관 업무..
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영양사 상근 판단 기준안기자 의료판례 2017. 8. 31. 08:45
(영양사 가산) 과징금부과처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 피고 보건복지부는 원고 병원의 과거 25개월분의 진료내역에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 입원환자 식대와 관련해 영양사 가산료의 경우 병원급 이상인 경우 요양기관에 소속된 상근 영양사가 2인 이상인 경우 청구가 가능하다. 그럼에도 불구하고, 영양사 정OO이 비상근으로 근무했음에도 상근으로 신고해 영양사 가산료를 청구했다. 원고는 이런 방법으로 영양사 가산료 합계 20,217,610원의 요양급여비용을 사위 기타 부당한 방법으로 부당하게 지급받았고, 피고는 총 부당금액의 3배인 60,652,830원의 과징금부과처분을 했다. 원고의 주장 정OO 영양사는 상근으로 근무했음에도 피고는 객관적인 증빙자료도 없이 정OO이 위 기간 동안에 이 사건 병..
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간호사가 의사의 지시 없이 요실금 검사했다면 의료법 위반안기자 의료판례 2017. 8. 30. 06:59
산부인과 간호사가 환자들에게 요실금 여부를 확인하기 위한 요류역학검사를 했다면? 보건복지부는 원고인 A산부인과의원 원장이 간호사 I로 하여금 환자들에게 요류역학검사를 실시하게 해 총 144만원의 의료급여비용을 부당하게 청구했다고 판단했다. 이에 산부인과 원장은 "환자들 직접 진단한 후 환자의 요도와 항문에 카데터를 삽입하는 등 요류역학검사를 직접 실시했다. 다만 검사하는 동안 환자가 30분 내지 1시간 동안 다리를 벌리고 침대에 누워있는 자세로 있으므로 환자에게 수치심을 줄 수 있다"고 환기시켰다. 이 때문에 원고는 카데터 삽입후 검사가 순조롭게 되는 것을 확인한 후 간호사 I에게 환자 상태를 살피고, 경과를 보고하도록 조치한 것이어서 무자격자에게 의료행위를 지시한 게 아니라고 주장했다. 법원의 판단 원..
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약을 조제해 택배배송하고 진찰료·조제료 부당청구한 병원 과징금안기자 의료판례 2017. 8. 28. 15:52
(의약품 택배 배송) 과징금 부과처분 취소 1심 원고 패, 2심 소 취하 원고 병원은 보훈환자 1인당 투약일수 단축을 위해 시행한 병원 자체 규칙인 병원업무 추진절차에 따라 의사들이 환자를 진료한 후 1회 내원해 28일분의 의약품 처방이 필요할 경우, 내원한 당일 1차로 14일분의 의약품을 처방ㆍ조제했다. 그리고 나머지 의약품에 대해서는 환자나 환자의 보호자가 내원하지 않고 원내 조제한 후 택배배송했다. 그럼에도 마치 환자를 진찰하고 의약품을 처방ㆍ조제한 것처럼 의료급여비용을 청구했다. 피고 보건복지부는 원고의 위와 같은 의약품 처방으로 인해 해당 자치단체로부터 진찰료 15,195,533원을 허위 청구하고, 투약ㆍ조제료 11,014,163원을 과다청구해 지급받았다고 판단, 20일의 업무정지처분에 갈음해 ..
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야간근무의사를 의사등급으로 산정하자 업무정지처분…법원은 상근의사로 판단안기자 의료판례 2017. 8. 27. 10:47
사진: pixabay (야간근무 의사) 업무정지처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 원고는 OOOO요양병원을 운영하고 있는데 피고 보건복지구로부터 현지조사를 받았다. 조사 결과 입원료 차등제 산정기준위반 부당청구(야간근무의사인 이OO, 정OO, 손OO,편OO, 김OO, 이OO, 송OO, 김OO, 오OO, 유OO, 한OO, 이OO, 오OO, 이OO(이하 ‘이OO 등 14인)은 비상근의사이므로 의사인력을 0.5인으로 산정해야 한다. 그럼에도, 상근의사로 보아 1인으로 산정해 의사등급을 사실과 다르게 부당청구했다. 제1 처분사유)가 적발됐다. 또 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력(간호사 및 간호조무사)수에 따라 산정해야 한다. 하지만..
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건강검진 당일 진료후 진찰료 청구하자 건강보험공단이 환수했지만 대법원이 처분 취소안기자 의료판례 2017. 8. 26. 15:25
건강검진후 진찰료 환수처분 취소 1심 원고 패,2심 원고 승, 대법원 상고 기각 건강검진 당일 같은 의사가 검진 이외의 질병을 진료하고, 진찰료를 청구한 것에 대해 건강보험공단이 해당 진찰료를 환수한 것은 위법하다고 대법원이 확정 판결해 파장이 예상된다. 대법원은 최근 H산부인과 L원장이 청구한 건강검진후 진찰료 환수처분 취소소송에 대해 원심 판단이 정당하다며 건강보험공단의 상고를 기각했다. L원장은 2008년 4월부터 수진자 463명에 대해 자궁경부암 건강검진을 실시하고 자궁질도말세포 병리검사비용을 청구했다. 또한 건강검진 당일 다른 질병에 대해서도 진료한 후 이에 해당하는 요양급여비용은 초진료 또는 재진료로 청구해 왔다. 그러자 공단은 건강검진을 한 의사가 검진 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 ..