부당청구
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직원의 요양급여비용 부당청구에 대한 병원장의 관리감독 책임안기자 의료판례 2020. 12. 26. 04:23
병원 직원이 부당청구하자 보건복지부가 과징금처분 이번 사건은 병원의 원무부장이 요양급여비용을 부당청구하다가 벌금형이 확정되자 보건복지부가 병원장에 대해 업무정지처분에 갈음한 과징금을 부과한 사례입니다. 법원은 병원장이 직원을 관리감독할 책임이 있는데 평소 이를 소홀히 해 부당청구를 방지하지 못한 책임이 있다며 과징금처분이 정당하다고 판단했습니다. 원고 병원 원무부장의 요양급여비용 부당청구 원고는 B와 공동으로 D병원을 개설했고, B는 개설 초기부터 2011년 3월까지 병원의 원장으로 근무했고, 원고는 그 뒤부터 병원장으로 근무하고 있는데요. 원고 병원의 원무부장은 2012년 10월 법원에서 요양급여비용을 부당청구하다 적발돼 벌금 700만원을 선고받았습니다. 위 원무부장은 신장투석환자가 12일 동안 입원해..
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법원 "비급여 진료비 이중청구 과징금 취소"안기자 의료판례 2020. 10. 5. 06:00
이번 사례는 환자가 실제 내원하지 않았음에도 내원한 것처럼 요양급여비용을 청구하고, 비급여진료를 한 뒤 건강보험공단에 진찰료 등을 이중청구하다 과징금처분을 받은 사건입니다. 이에 대해 법원은 진료내역이 진료기록부에 기재되어 있고, 본인부담금을 수납한 내역이 있다면 비급여진료 외에 급여대상 진료를 한 것으로 판단했습니다. 사건의 개요 원고는 의원을 운영하고 있는데, 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았습니다. 현지조사 결과 수진자가 실제 내원하지 않았음에도 진료기록부를 허위로 기재하고 진찰료를 청구한 사실을 확인했습니다. 또 비급여 대상인 점 제거 등을 시행했음에도 식이 상담 및 감시 등의 상병으로 진료기록부에 기재하고 진찰료, 주사료, 처치료 등을 청구한 것으로 드러났습니다. 이에 피고 보건복지부는 원고..
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비급여 진료후 진찰료 이중청구…확인서 작성 강요 쟁점안기자 의료판례 2020. 9. 16. 23:34
이번 사건은 미용 목적의 점 제거, 비만치료를 하고 비급여비용을 징수했음에도 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구하다 업무정지처분을 받은 사건입니다. 이에 대해 해당 의사들은 현지조사 과정에서 조사자들이 확인서 작성을 강요했고, 실제 급여 대상 진료를 한 뒤 진찰료 등을 청구했다고 주장했지만 법원은 이를 기각했습니다. 사건의 개요 원고들은 의원을 운영하는 의사들인데, 피고 보건복지부는 건강보험공단으로부터 현지조사를 의뢰받았습니다. 이에 피고는 조사대상 기간을 총 9개월로 하되, 거짓, 부당청구가 확인되면 3년 범위 안에서 연장할 수 있다는 취지의 조사명령서를 발부했습니다. 피고는 현지조사를 실시한 결과 거짓, 부당청구가 확인되자 조사대상기간을 총 19개월로 연장하는 조사명령서를 재발부 받아 재차 현지조사..
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비급여 대상 시술 외에 일부 요양급여 시술 인정안기자 의료판례 2020. 7. 31. 04:27
한의원을 운영하는 한의사가 미용 목적의 비급여 대상 침 시술을 한 뒤 해당 비용을 수진자로부터 징수했음에도 마치 건강보험 적용 대상 진료를 한 것처럼 진료기록부를 작성하고 건보공단에 요양급여비용을 부당청구한 사건. 하지만 법원은 미용성형 목적으로 침 시술 이외에도 일부 요양급여 대상 침 시술을 한 사실이 인정된다고 판단, 업무정지처분과 환수처분을 취소했다. 사건: 업무정지처분 취소, 요양급여비용 환수결정처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승 사건의 개요 원고는 한의원을 운영하는 한의사인데 피고 보건복지부는 건강보험공단의 의뢰에 따라 요양급여비용 적정 청구에 관한 현지조사를 벌였다. 그 결과 원고는 침술을 이용한 미용 목적의 유방확대 시술을 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수했음에도 근육 긴장 등..
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속임수 거짓청구 VS 그밖의 부당청구안기자 의료판례 2020. 5. 4. 00:27
한의사가 비급여 대상 진료를 하면서 요양급여 대상이 되는 침술을 하지 않았음에도 요양급여비용을 지급받자 업무정지처분한 사건. 그러나 법원은 해당 한의사가 거짓청구가 아니라 착오청구를 한 것으로 판단, 업무정지처분이 재량권을 일탈 남용했다며 처분을 전부 취소했다. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승 사건의 개요 원고는 한의원을 운영하는 한의사다. 원고는 일부 수진자에 대해 비급여 대상 진료를 하면서 실제 침술 및 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 하지 않았음에도 실시한 것으로 요양급여비용을 청구해 4700여만원의 요양급여비용을 지급받았다. 피고 보건복지부는 원고 한의원에 대해 현지조사를 실시했고, 당시 원고는 사실확인서 등을 작성하였다. 피고는 원고가 부당한 방법으로 ..
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야간·공휴일 가산 청구사건안기자 의료판례 2020. 3. 29. 12:53
야간·공휴일 혈액투석하고 50% 야간·공휴일 휴일 가산해 비용청구했다가 과징금 처분이 부과되자 직원의 착오로 인한 것이라는 주장. 사건: 과징금부과처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 사건의 개요 원고는 요양급여기관인 의원을 운영하는 사단법인인데 피고 보건복지부는 요양급여진료 내역 6개월분에 대해 현지조사를 실시했다. 요양기관은 야간(18시부터 09시까지) 또는 공휴일에 혈액투석을 하더라도 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 야간 공휴일 가산을 할 수 없다. 그럼에도 원고는 정기적으로 예정된 야간 또는 공휴일에 혈액투석을 실시하고도 소정 점수의 50%를 가산하여 요양급여비용을 청구했다. 이에 피고는 건강보험법에 따라 과징금부과처분을 통보하였다. 원고의 주장 원고는 고의로 야간공휴일 가산으로..
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요양병원 본인부담상한제 사전급여 부당청구 사건안기자 의료판례 2019. 6. 16. 13:12
요양병원이 본인부담상한제의 상한액을 초과하지 않았음에도 상한액을 초과한 것으로 사전적용해 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 업무정지, 환수처분한 사안. 사건: 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 요양병원을 운영하고 있다. 피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사를 한 뒤 146일 업무정지처분을 했고, 건강보험공단은 1억여원 환수처분을 했다. 행정처분 사유 본인부담상한제는 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우에 공단이 그 넘는 금액을 부담한다고 규정하고 있다. 그런데 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 본인부담총액이 상한액을 초과하지 않았음에도 본인부담상한액을 초과한 것으로 사전적용해 요양급여비용으로 청구했다. 본인부담상한제 ..
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내원일수 허위청구, 비급여 진료후 이중청구한 의사 과거 업무정지 전력있어 가중처분안기자 의료판례 2019. 4. 27. 08:36
업무정지 가중처분 가. 요양기관이 건강보험법 제98조 제1항ㆍ제5항 및 제99조 제1항ㆍ제9항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조 제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다. 사건: 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 의원을 운영중인 원고는 진료비를 부당청구다가 적발돼 100일이 넘는 업무정지처분을 받았다. 부당청구 내역 1. 내원일수 허위청구 약국 약사와 담합해 진료한 적이 없는 26명을 70여차례 진료한 것처럼 전자진료기록부를 작성하고 그에 따라 원외처방전을 허위로 발행. 2...