법원 "비급여 진료비 이중청구 과징금 취소"

이번 사례는 환자가 실제 내원하지 않았음에도 내원한 것처럼 요양급여비용을 청구하고, 비급여진료를 한 뒤 건강보험공단에 진찰료 등을 이중청구하다 과징금처분을 받은 사건입니다.

 

이에 대해 법원은 진료내역이 진료기록부에 기재되어 있고, 본인부담금을 수납한 내역이 있다면 비급여진료 외에 급여대상 진료를 한 것으로 판단했습니다.

 

 

사건의 개요
원고는 의원을 운영하고 있는데, 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았습니다.

 

현지조사 결과 수진자가 실제 내원하지 않았음에도 진료기록부를 허위로 기재하고 진찰료를 청구한 사실을 확인했습니다.

 

또 비급여 대상인 점 제거 등을 시행했음에도 식이 상담 및 감시 등의 상병으로 진료기록부에 기재하고 진찰료, 주사료, 처치료 등을 청구한 것으로 드러났습니다.

 

이에 피고 보건복지부는 원고가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 했다’며 과징금처분을 했습니다.

 

원고는 이에 불복해 행정심판을 청구했지만 기각되자 법원에 과징금처분 취소소송을 제기했습니다.

 

원고의 주장
"원고는 이00 등을 직접 진료하고 환자로부터 진료확인서를 받았고, 급여진료와 비급여진료를 모두 시행해야 하는 환자들에게 다른 날에 내원해 진료 받도록 요구할 수 없어 비급여 진료일에 정상적인 급여진료를 했다."

 

"현지조사 담당 공무원은 현지조사를 할 때 시간관계상 진료기록부나 본인부담금 수납대장을 전부 확인하지 않은 점 등을 고려할 때 원고가 작성한 확인서만으로는 부당청구를 인정할 수 없다."

 

인정사실
원고는 현지조사 당시 ‘비급여진료를 한 후 급여상병으로 요양급여비용을 청구한 사실이 있다. 다만 원외처방이 이루어진 환자들은 실제 청구한 상병의 증상이 있어 진료를 한 환자들이다.’는 자필확인서를 작성해 주었습니다.

 

피고는 검찰청에 원고가 건강보험공단과 지방자치단체를 기망해 1467만원을 수령했다며 사기죄로 고발했습니다.

 

이에 대해 652만원에 관해서는 혐의없음(증거불충분) 처분을, 815만원에 대해서는 내원일수 허위청구, 요양급여비용 이중청구로 약식기소처분을 받아 벌금 500만원이 확정되었습니다.

 

법원의 판단
피고 공무원들은 원고 의원의 진료기록부 및 전산프로그램을 제출받아 심평원에 청구된 내역과 비교한 후 내원일수 허위청구 명단을 확정했다.

 

또한 청구내역 중 비급여진료 당일 또는 인접일에 급여대상으로 청구한 경우를 추출하고, 그 중 급여대상 진료를 받은 것으로 보이는 경우를 제외한 뒤 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 명단을 확정하였다.

 

그러나 곽00의 진술은 진료일로부터 1년 이상 경과한 후에 청취되어 정확성을 담보할 수 없으므로 그 진술만으로 급여청구가 모두 허위라고 단정할 수 없다.

 

진료기록부상 내원한 시각이 모두 동일하게 기재되어 있더라도 원고의 주장과 같이 일괄 등록하는 과정에서 그런 현상이 벌어질 수 있다.

 

진료기록부에 진료내역이 기재되어 있고, 본인부담금 수납대장에 수납내역이 기재되어 있으면 진료 받은 사실과 그에 따른 진료비 납부를 인정할 수 있다.

 

피고 공무원들이 진료기록부 전부를 확인했다고 볼 수 없고, 원고가 현자조사에 의한 심리적 압박감을 받을 수밖에 없었다.

 

그러므로 부당청구 명단을 진료기록부나 본인부담금 수납대장과 모두 대조한 후 확인서에 서명했다고 볼 수 없다.

 

원고는 부당청구로 인한 사기죄 고발사건에서 815만원에 관해서만 약식기소가 되었고, 652만원에 관해 혐의없음 처분을 받았다.

 

따라서 이 사건 처분의 근거가 된 확인서의 내용을 그대로 믿기 어렵다.

 

진료기록부상 진료내역이 기재되어 있고, 본인부담금 수납대장 상 수납이 이뤄진 합계 534만원은 실제 진료가 이뤄졌다고 보는 게 타당하므로 부당청구로 볼 수 없다.

 

이에 대해 원고는 본인부담금 수납대장상 본인부담금 수납내역이 있으면 진료기록부상 진료기록이 없더라도 진료가 이뤄진 것으로 보아야 한다거나 진료기록부상 진료내역이 있다면 실제 진료가 있었던 것으로 보아야 한다고 주장한다.

 

그러나 진료기록부는 이 사건 의원에서의 진료 여부 및 진료내용을 판단하기 위한 중요한 자료이다.

 

진료기록부상 진료내역이 없으면 어떤 상병으로 진료받았는지 확인할 수 없고, 본인부담금 수납대장상 수납내역이 없으면 환자의 부담 없이 이뤄진 진료가 되어 그 진정성을 인정하기 어렵다.

 

이런 점 등을 고려할 때 진료기록부와 본인부담금 수납대장에 모두 기재되어 있는 경우에만 실제 진료사실을 인정할 수 있다고 보는 게 타당하다.

 

따라서 이 사건 처분을 전부 취소하고, 피고는 다시 부당청구 금액을 산정해 과징금 부과처분을 해야 한다.

사건번호: 18131번
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