건강보험공단
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2021년도 본인부담상한액 안내의료이야기 2021. 1. 15. 11:27
보건복지부와 건강보험공단이 최근 ‘2021년도 본인부담상한액’을 발표했는데요. 본인부담상한제는 잘 알려져 있다시피 과도한 의료비 부담으로 인해 가계가 파탄 날 정도의 위기에 봉착하는 상황을 막기 위해 정부가 진료비 부담을 덜어주는 제도입니다. 본인부담상한액은 환자가 1년간(1월 1일∼12월 31일) 의료기관에 지급한 본인부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하면 해당 초과금액을 건강보험공단에서 대신 부담하는 제도라고 이야기할 수 있습니다. 다만 본인이 지급한 본인부담금 총액을 계산할 때 비급여 비용, 선택진료비 등은 제외합니다. 2021년 본인부담상한액 그럼 일단 2021년도 본인부담상한액을 보도록 하겠습니다. 본인부담상한액은 연평균 보험료 분위에 따라 1~10분위까지 차등을 두고 있는데요. 본인이 ..
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진료기록부 허위작성하고 거짓청구하다 면허자격정지안기자 의료판례 2019. 11. 30. 12:28
한의사가 실제 내원해 진료 받지 않은 수진자에 대해 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고, 건강보험공단에 진찰료, 침술료 등을 거짓청구하다 면허자격정지 7개월 처분을 받은 사안. 사건: 한의사 면허자격정지 처분 취소판결: 원고 패 사건의 개요원고는 OOO 한의원을 운영하는 의료인이다. 피고 보건복지부는 위 한의원에 대하여 건강보험 요양급여 전반에 관한 현지조사를 실시했다. 그 결과 원고가 일부 수진자가 실제 내원하여 진료를 받지 않았음에도 내원하여 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하여 진찰료, 침술료 등을 허위로 청구하여 요양급여비용 명목으로 10,947,360원을 건강보험공단으로부터 지급받은 사실을 적발하였다. 피고는 의료법, 의료관계 행정처분 규칙을 적용하여 한의사 면허자격정지 7월 처분을..
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정신질환자 퇴원명령을 위반해 계속입원시키고 요양급여비용 청구안기자 의료판례 2019. 11. 23. 08:21
정신병원을 운영하는 의사가 자치단체의 퇴원명령에도 불구하고 입원환자들을 계속입원시키고 요양급여비용을 청구한 사건. 사건: 요양급여비용 환수 처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 일부 승 사건의 개요 원고는 00정신병원을 개설․운영하는 의사이다. 원고는 &&시장으로부터 이 사건 입원환자들에 대한 퇴원명령서를 받았음에도 계속입원시키고 피고 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하였다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고가 부당한 방법으로 보험급여비용을 부정수급했다며 44,791,660원 환수 처분을 내렸다. 원고의 주장 원고가 &&시장으로부터 이 사건환자들에 관한 퇴원명령서를 받았음에도 환자들을 계속입원시키고 피고에게 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사실이다. 그러나 의료인이 원고처럼 환자들에게 필요한 ..
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비급여진료후 건보공단에 진료비 이중청구한 의사 징역형, 면허취소안기자 의료판례 2019. 11. 4. 03:49
비급여 진료를 한 뒤 마치 요양급여 대상인 것처럼 진료기록부를 허위로 기재하는 방법으로 건강보험공단에 요양급여비용을 거짓청구한 의사에 대해 법원이 징역형을 선고한 사안. 의료법상 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정되면 면허가 취소된다. 사건: 사기 판결: 징역 1년 6월에 사건의 개요 피고인은 소아청소년과의원을 운영하는 의사이다. 피고인은 병원 운영이 잘되지 않고, 약 5억 원 가량의 개인 채무가 생기자 허위로 요양급여 지급신청을 할 것을 마음먹고, 병원에 내원한 환자들이 비급여 대상 진료를 하였음에도 건강보험공단에 마치 요양급여 지급 대상 진료 및 검사를 한 것처럼 진료기록부, 검사내역을 허위로 작성하였다. 또 피고인은 내원한 환자의 내원 일수를 증일하..
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의사가 진료기록부 허위작성해 요양급여비용 편취하다 징역 1년안기자 의료판례 2019. 10. 4. 06:56
진료기록부를 허위로 작성하는 방법으로 수년간에 걸쳐 요양급여비용 약 1억 5천만원을 거짓청구한 의사에 대해 법원이 징역 1년에 집행유예 2년을 선고한 사건. 사건: 사기, 의료법 위반 판결: 1심 징역 1년에 집행유예 2년 사건의 개요 1. 의료법 위반 피고인은 G의원을 운영하는 의료인이다. 피고인은 해당 의원에서 환자 H를 진료하지 않았음에도 진료기록부에 진료하였다고 기재하였다. 피고인은 H를 포함해 약 6개월간 204명의 환자를 진료하지 않았음에도 진료기록부에 환자로 진료하였다고 기재하는 등 거짓으로 작성하였다. 2. 사기 피고인은 약 3년간 6326회에 걸쳐 실제 진료하지 않았음에도 마치 실제 환자가 내원해 진료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 작성하고, 이를 근거로 건강보험공단에 요양급여비용을 청..
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진료비 부당청구한 요양기관 신고 포상금 지급제도의료이야기 2019. 4. 26. 10:36
진료비 부당청구한 요양기관 포상금 지급제도 건강보험법 제104조(포상금 등의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. 건강보험법 시행령 제75조(포상금의 지급 기준 등) ① 법 제104조 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고하려는 사람은 공단이 정하는 바에 따라 공단에 신고하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인에게 통보하여야 한다. ③ 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받은 신고인은 공단이 정..
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영리 목적 환자유인, 정신질환자 감금행위는 요양급여비용 환수 대상안기자 의료판례 2019. 4. 7. 08:25
병원이 노숙자를 입원시키고, 환자를 감금한 행위에 대해 법원이 유죄를 인정하자 건강보험공단이 관련 요양급여비용을 환수한 사건. 이에 대해 법원은 건강보험공단의 요양급여비용 환수 결정에 중대하고 명백한 위법이 있다고 인정하기는 어렵다고 판결했다. 사건: 부당이득금 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 기초 사실 경찰은 2014. 7. 28. 피고 건강보험공단에 다음과 같은 범죄혐의로 원고 병원의 원장을 구속했다는 수사결과를 통보했다. 수사결과 통보 내용 1. 영리 목적 환자 유인으로 인한 의료법 위반 피의자들은 2013. 5. 23.부터 2014. 3. 14.까지 노숙인 등 87명을 입원시키게 하고 그 대가로 월 80만 원을 지급해 영리를 목적으로 환자를 유인하여 의료법 제88조, 제27조 제3항을 위반..
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낭패 보기 십상인 요양병원 사건사고들의료이야기 2019. 3. 25. 08:00
삼킴장애, 화상, 부주의 등으로 인한 의료분쟁 주의 의사등급·영양사가산 부당청구 적발 행정처분 속출 사진; pixabay 요양병원도 급성기병원 못지않게 낙상, 부주의 등으로 인해 많은 손해배상소송이 발생하고 있다. 뿐만 아니라 현지조사 과정에서 부당청구가 확인돼 과징금, 업무정지 등의 행정처분을 받는 사례도 적지 않다. 요양병원과 관련한 분쟁 사례를 정리했다. #1 요양병원 간호사가 적외선치료기로 치료하는 과정에서 심재성 2도 화상을 초래한 사건. 환자는 뇌경색, 다발성경화증, 알츠하이머병으로 인한 치매로 C요양병원에 입원했다. 간호사는 환자의 복부에 두드러기가 나는 등 피부질환이 발생하자 연고를 도포하고, 적외선 치료를 했는데 그 과정에서 복부에 심재성 2도 화상을 입었다. [환자 측 주장] 화상은 간..