내원일수 허위청구, 비급여 진료후 이중청구한 의사 과거 업무정지 전력있어 가중처분

업무정지 가중처분

가. 요양기관이 건강보험법 제98조 제1항ㆍ제5항 및 제99조 제1항ㆍ제9항에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 이후 5년 이내에 법 제98조 제1항 각 호의 위반행위를 하였을 경우에는 해당 위반행위에 대한 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.

 

이 경우 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며 과징금은 총부당금액의 5배를 넘을 수 없다.

 

사건: 업무정지처분 취소

판결: 1심 원고 패

사진: pixabay

사건의 개요

의원을 운영중인 원고는 진료비를 부당청구다가 적발돼 100일이 넘는 업무정지처분을 받았다.

 

부당청구 내역

1. 내원일수 허위청구

약국 약사와 담합해 진료한 적이 없는 26명을 70여차례 진료한 것처럼 전자진료기록부를 작성하고 그에 따라 원외처방전을 허위로 발행.

 

2. 비급여 대상 진료후 요양급여비용 이중청구

비급여 대상인 보톡스, 피부관리 등을 하고 비급여로 비용을 징수한 뒤 급여 대상인 알레르기성 두드러기 등의 상병으로 기록하고 진찰료 등 청구.

 

3. 미사용 의약품 등 청구

실제 투여하지 않은 주사제를 투여한 것처럼 약제비, 주사료 등 청구.

 

그러자 피고 보건복지부는 기본 업무정지기간인 69일의 두배인 138일 가중처분을 내렸다.

 

원고의 주장

내원일수 허위청구가 문제가 된 환자들은 과거 내원해 최소 1회 이상 직접 진료받은 환자들로서 의약품 반복 투약이 필요한 질병에 관해 과거 진료시 처방했던 약을 내원 없이 다시 처방한데 불과하다.

 

이 사건 업무정지처분은 그 제재의 수준이 지나치게 가혹해 비례의 원칙을 위반했다.

 

법원의 판단

원고는 같은 건물 1층 약국에 근무하는 약사의 부탁을 받고 약사의 지인과 친척들의 무좀, 전립선질환, 고혈압을 직접 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하고 원외처방전을 발행해 약사에게 전달한 뒤 건강보험공단에 진찰료 등을 청구했다.

 

해당 약사가 이들 환자 전원의 보호자에 해당하지 않음이 명백하므로 원고에게 의무위반을 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 수 없다.

 

업무정지처분을 받은 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지처분을 받은 사실이 있으면 원래 부과할 업무정지처분의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.

 

원고는 이 사건 처분의 전제가 된 현지조사일로부터 5년 이내에 63일의 업무정지처분을 받은 전력이 있다.

 

따라서 기본 업무정지기간 69일을 2배 가중한 이 사건 처분은 처분기준에 부합한다.

 

판례번호: 31748번(2012구합**)

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