부당청구
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진료비 부당청구한 요양기관 신고 포상금 지급제도의료이야기 2019. 4. 26. 10:36
진료비 부당청구한 요양기관 포상금 지급제도 건강보험법 제104조(포상금 등의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. 건강보험법 시행령 제75조(포상금의 지급 기준 등) ① 법 제104조 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고하려는 사람은 공단이 정하는 바에 따라 공단에 신고하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정하여야 한다. ② 공단은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인에게 통보하여야 한다. ③ 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받은 신고인은 공단이 정..
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요양병원 간병업무 수행한 간호조무사도 간호등급 산정대상 간호인력안기자 의료판례 2019. 4. 9. 06:00
간호조무사들이 입원환자 간병 업무를 주로 수행했음에도 간호업무를 전담하는 간호인력으로 신고해 실제보다 높은 간호등급을 부여받았다는 이유로 복지부가 입원료를 부당청구했다고 판단해 과징금과 환수처분을 했지만 법원이 해당 처분을 취소한 판결. 사건: 과징금부과처분 취소 등 판결: 1심 원고 일부 승 기초 사실 원고는 요양병원을 운영하고 있는데 피고 보건복지부와 건강보험공단은 원고 병원에 대하여 현지조사를 실시하였다. 피고 보건복지부는 현지조사 결과를 토대로 원고 병원에 과징금 부과처분을, 피고 건강보험공단과 자치단체는 부당청구 금액을 환수하는 처분을 내렸다. 처분 사유 1. 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반(제1처분사유) 이 사건 병원에서 근무하는 간호조무사 5명은 입원환자에 대한..
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영상진단 및 방사선치료료를 청구할 때 영상의학과 전문의 상근의 의미안기자 의료판례 2019. 4. 8. 11:55
보건복지부가 의원에 근무하는 영상의학과 전문의를 ‘상근’으로 볼 수 없다며 영상진단 및 방사선치료료를 부당청구했다고 판단했지만 법원이 상근에 해당한다고 판단한 사건. 사건: 업무정지처분, 환수처분 취소 판결: 1심 원고 일부 승 기초 사실 원고는 신경외과의원을 운영하고 있는데 피고 보건복지부의 현지조사를 받았다. 이후 피고는 아래의 처분사유를 들어 원고에 대해 60일 요양기관 업무정지처분을 내렸다. 처분사유 1. 이학요법료 거짓청구 일부 수진자에게 심층열치료를 실시하지 않았음에도 실시한 것으로 이학요법료를 요양급 여비용으로 청구 2. 이학요법료 산정기준 위반 청구 단순재활치료료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하여야 하며 해당 전문의 또는 전공..
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치과의원이 임플란트 치료재료 구입단가 실거래가를 부당청구하다 업무정지처분…직원의 횡령 불인정안기자 의료판례 2019. 2. 18. 09:00
치과의원이 치료재료 실거래가 구입단가를 부풀려 건보공단에 요양급여비용을 청구하거나 실제 구입하지 않은 치료재료 비용을 청구하다가 업무정지처분. 사건: 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 사건의 개요 피고 보건복지부는 원고 치과의 치료재료 실거래가를 현지조사했다. 조사 결과 원고는 임플란트 치료재료 구입단가를 부풀려 청구하거나 임플란트 치료재료인 지대주를 실제 구입한 내역이 없어 수진자에게 제공하지 않았음에도 해당 급여를 제공한 것처럼 가장해 청구했다. 그러자 피고는 원고에게 50일 업무정지처분을 했다. 원고측 주장 요양급여비용 청구를 담당한 직원이 병원 수입금을 횡령하면서 어떤 이유인지 알 수 없으나 위 제품 구입사실을 그대로 신고하지 않고 가격이 저렴한 제품을 구입한 것으로 사실과..
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행정소송 집행정지 종료 이후 진료하다 업무정지안기자 의료판례 2017. 11. 29. 15:26
업무정지처분에 불복해 행정소송을 하면서 집행정지신청이 받아들여졌지만 본안소송에서 패소해 업무정지가 개시됨에도 진료하다 업무정지 1년 처분. 사건: 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패 처분 경위 의원을 운영중인 원고는 피고 보건복지부 현지조사를 받고 부당청구가 확인돼 업무정지처분을 받았다. 이에 원고는 처분 취소소송을 하면서 처분 집행정지신청을 했고, 1심 재판부가 집행정지신청을 받아들어 본안 사건 판결 선고시까지 처분의 집행을 정지하는 결정을 하였다. 하지만 원고는 본안 사건에서 패소했다. 그러자 원고는 항소장을 제출하면서 다시 집행정지 신청을 했고, 재판부는 그 신청을 인정하였다. 그러나 2심 재판부는 원고의 항소를 기각하였고, 위 판결은 확정되었다. 그런데 피고 보건복지부는 원고가 1심 본안소송 ..
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간호조무사 근무일 허위신고 과징금…확인서의 의미안기자 의료판례 2017. 11. 17. 12:14
요양병원이 간호조무사의 실제 근무일을 다르게 신고하는 방법으로 입원료 차등제 산정기준을 위반하자 과징금 부과…부당청구 인정한 확인서의 의미. 사건: 과징금 처분 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사한 결과 간호조무사의 실제 근무일(12월 16일)을 다르게 신고(12월 15일)한 사실을 적발했다. 원고는 이런 방식으로 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준을 위반해 진료비를 부당청구했다는 이유로 과징금 부과처분을 했다. 원고의 주장 이 사건 간호조무사는 12월 15일부터 입사해 근무했으므로 처분사유가 부존재하고, 위반의 경위나 부당이득의 정도, 비난가능성 등을 고려할 때 처분이 재량권을 일탈 남용하였다. 법원의 판단 원고는 현지조사 과정에서 ‘간호조무사..
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과거 공동개원 당시 공동 대표자가 허위청구해 업무정지처분안기자 의료판례 2017. 10. 29. 17:55
한의사가 동료 한의사와 동업계약을 맺고 요양병원을 운영하다가 동업계약을 해지한 뒤 한의원을 개설했지만 공동 대표자가 진료비를 허위청구해 업무정지처분. 업무정지처분 취소 1심 원고 패 사건의 개요 한의사인 원고는 오00와 A요양병원을 공동 개설해 대표자의 지위를 가지고 병원을 공동 운영하는 동업계약을 체결했다가 계약을 해지한 뒤 B한의원을 운영했다. 그런데 오00는 2014년 법원으로부터 A요양병원 관리실장이던 신00와 공모해 허위 입원내역을 근거로 요양급여비용을 부당하게 지급받았다는 사기죄 범죄사실로 징역 8월에 집행유예 2년 유죄판결을 받았다. 그러자 피고 보건복지부는 과거 A요양병원, B한의원의 요양급여 전반에 관한 현지조사에 착수해 입원료 거짓청구, 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 등을 ..
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환자 전체를 허위입원으로 볼 수 없다며 환수처분 취소 판결안기자 의료판례 2017. 9. 30. 10:43
현지조사 대응팁 1. 만약 보건복지부 현지조사팀이 적시한 거짓청구, 그 밖의 부당청구(착오청구 등) 관련 사항이 사실과 다르다면 사실확인서를 작성하더라도 그런 점을 기록에 남겨야 향후 소송에서 다툴 때 활용할 수 있다. 2. 현지조사팀의 회유와 협박에 따라 어쩔 수 없이 사실확인서를 작성하고 서명했다는 주장은 ‘증거를 제시하지 않는 한’ 인정받기 어렵다. 3. 현지조사팀은 밥만 먹으면 실사를 하는 전문가인 반면 병의원은 처음 조사를 받다보니 사실 게임이 되지 않는 싸움이다. 보건복지부 현지조사지침을 숙지하고 변호사 등의 자문을 거쳐 신중히 대응한다. 4. 평소 진료기록부를 꼼꼼하게 정리한다. 진료비 허위청구 사건. 요양급여비용 환수결정처분 취소 1심 원고 승 보건복지부는 원고 의원의 3년치 진료분을 대상..