속임수 거짓청구 VS 그밖의 부당청구

한의사가 비급여 대상 진료를 하면서 요양급여 대상이 되는 침술을 하지 않았음에도 요양급여비용을 지급받자 업무정지처분한 사건.

 

그러나 법원은 해당 한의사가 거짓청구가 아니라 착오청구를 한 것으로 판단, 업무정지처분이 재량권을 일탈 남용했다며 처분을 전부 취소했다.

 

사건: 요양기관 업무정지처분 취소
판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승

 

사건의 개요
원고는 한의원을 운영하는 한의사다.

 

원고는 일부 수진자에 대해 비급여 대상 진료를 하면서 실제 침술 및 온냉경락요법-경피적외선조사요법 등을 하지 않았음에도 실시한 것으로 요양급여비용을 청구해 4700여만원의 요양급여비용을 지급받았다.

 

피고 보건복지부는 원고 한의원에 대해 현지조사를 실시했고, 당시 원고는 사실확인서 등을 작성하였다. 피고는 원고가 부당한 방법으로 공단에 요양급여비용을 부담하게 했다며 업무정지 145일 처분을 통보했다.

원고의 주장
원고의 행위는 인정한다. 그러나 원고는 이 사건 기간 전에 침법을 변경해 이 사건기간에는 유침법 침술 등을 대신해 행침법에 해당하는 사혈침과 소아침을 시술하였다.

 

두 시술은 독립적 진료항목으로서 요양급여대상 항목에 해당하는데도 행정실무담당자가 실수로 이전 진료방법인 유침법 침술 등에 해당하는 요양급여비용을 청구한 것이다.

 

법원의 판단
원고는 피고 현지조사 중 사실확인서에 ‘공단 조사 이후 침법을 변경하였음. 이전 유침법을 사용하였고, 현재는 행침법을 사용중임’이라고 기재했다.

 

공단 소속 조사관이 이 사건 수진자 7명과 전화통화한 바에 따르면 이들은 침을 맞은 적은 없다는 취지로 답변하였다.

원고의 진료기록부에는 사혈침, 소아침 시술이 기록되어 있지 않다.

 

그러나 이 사건 수진자들 중 117명이 침술을 받았다는 확인서를 제출하였고, 그들 중 일부는 경찰조사에서 ‘머리 또는 혀에 침을 맞았다’고 진술하였다.

 

이 사건 사실확인서의 기재에도 불구하고 원고가 이 사건 기간에 사혈침과 소아침을 시술했다고 인정하는 것이 타당하다.

 

이 사건 사실확인서에는 원고가 공단 조사 이후 침법을 변경하였다고 기재되어 있으나 위 침법 변경 일시는 앞서 본 구체적 사실관계와 명백히 어긋하는 것으로 보인다.

 

이 사건 한의원에서 근무하는 F는 ‘요양급여 청구와 관련된 업무는 직원들이 전적으로 처리하였고, 우너고는 이 업무에 관여하고 있지 않다’고 진술하였다.

 

이런 사정에 비춰볼 때 원고는 ‘그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여비용을 청구한 것으로 보일 뿐 ‘속임수’로 요양급여비용을 청구하였다고 보기는 어렵다. 이 부분 원고 주장은 이유 있다.

 

이 사건 기간 요양급여청구는 원고가 아닌 행정업무 담당자가 했다고 보는 게 타당하다.

 

그런데 원고가 행정업무 담당자에게 침법이 바뀌었음에도 과거에 하던 대로 그대로 청구하라고 지시했다고 인정할 만한 자료가 없다.

 

아울러 행정업무 담당자가 과거에 하던 대로 청구하고 있음을 알면서도 변경된 내용대로 청구할 것을 고의로 지시하지 않았다고 인정할 만한 자료가 없다.

 

이 사건 처분은, 원고가 유침법 침술 등은 물론 사혈침과 소아침 시술도 하지 않았고, 직접 진료하지 않은 유침법의 침술 등에 대해 속임수로 부당청구를 하였다는 전제에서 이뤄진 것이다.

 

그러나 이 사건 처분은 이런 전제사실이 인정되지 않는다.

 

이 사건 처분은 최고한도의 업무정지처분인데 원고는 건강보험법을 위반해 행정처분 받은 전력이 없고, 속임수가 아니라 그 밖의 부당한 행위에 의한 부당청구다.

 

따라서 감경된 업무정지 또는 과징금처분을 고려할 만한 사유가 있다고 판단됨에도 피고는 이를 전혀 고려하지 않은 위법이 있어 이 사건 처분을 취소한다.

 

판례번호: 1심 73174번, 40432번
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