야간·공휴일 가산 청구사건

야간·공휴일 혈액투석하고 50% 야간·공휴일 휴일 가산해 비용청구했다가 과징금 처분이 부과되자 직원의 착오로 인한 것이라는 주장.

 

사건: 과징금부과처분 취소
판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각

 

 

사건의 개요
원고는 요양급여기관인 의원을 운영하는 사단법인인데 피고 보건복지부는 요양급여진료 내역 6개월분에 대해 현지조사를 실시했다.

 

요양기관은 야간(18시부터 09시까지) 또는 공휴일에 혈액투석을 하더라도 응급진료가 불가피한 경우를 제외하고는 야간 공휴일 가산을 할 수 없다.

 

그럼에도 원고는 정기적으로 예정된 야간 또는 공휴일에 혈액투석을 실시하고도 소정 점수의 50%를 가산하여 요양급여비용을 청구했다. 이에 피고는 건강보험법에 따라 과징금부과처분을 통보하였다.

 

원고의 주장
원고는 고의로 야간공휴일 가산으로 요양급여비용을 청구한 것이 아니다.

 

요양급여비용청구를 담당하던 직원이 퇴사하여 경험이 없는 직원이 요양급여비용 청구업무를 담당하게 되었고, 그가 진료시간을 입력하면 자동으로 야간공휴일 가산으로 청구하는 요양급여비용 EDI 청구프로그램을 수정하는 절차를 거치지 않아 청구한 것이다.

 

그러므로, 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다고 할 수 없다.

피고가 원고에 대하여 부당청구금액의 환수를 넘어 그 5배에 달하는 과징금을 부과한 것은 원고가 재정적자에 시달리고 있는 점 등에 비추어 보면 너무 가혹하다.

 

법원의 판단
행정처분은 원칙적으로 당사자의 고의나 과실을 요건으로 하고 있지 아니한다.

 

그러므로, 원고의 담당직원이 야간공휴일 가산으로 청구할 수 없음에도 불구하고 이를 야간공휴일 가산으로 청구한다는 사실을 알지 못하였다 하더라도 그러한 사정만으로는 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없다.

 

뿐만 아니라 원고는 담당 직원의 퇴사 이전 요양급여청구 당시에도 야간공휴일 가산으로 청구할 수 없는 15명의 수진자에 대한 요양급여비용을 청구하면서 야간공휴일 가산으로 청구한 바 있다.

 

위와 같이 가산청구한 수진자의 숫자, 그 횟수, 액수 등에 비추어 보면, 원고가 위와 같이 요양급여비용을 부당하게 청구한 것이 단순히 담당직원의 퇴사로 인한 업무착오 때문이라고 보이지도 않는다.

 

판례번호: 1심 15381번
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