비급여
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치과의원의 허위청구·비급여 진료후 이중청구에 대해 업무정지…사실확인서의 효력안기자 의료판례 2017. 8. 18. 18:10
(비급여 이중청구) 업무정지처분취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 기각 원고는 OO치과의원을 운영하고 있는데 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다. 조사 결과 총 부당금액이 6,911,660원(내원일수 및 진료내역 허위청구 3,555,960원+비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구로 인한 부당금액 3,355,700)으로, 복지부는 요양기관 업무정지 65일 처분을 했다. 부당청구 내역 내원일수 및 진료내역 허위청구: 원고는 실제로는 진료하지 않았음에도 내원한 수진자를 진료한 것처럼 가장해 진찰료, 치주소파술료, 근관세척료 등을 요양급여비용으로 청구. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구: 원고는 비급여대상인 금에 의한 충전(INLAY), 광중합형 복합레진, 보철물 등을 실시하고 그 비용을 수진자..
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라식수술 검사비를 비급여가 아닌 요양급여비용으로 청구한 안과의원 과징금안기자 의료판례 2017. 8. 15. 11:31
(라식수술) 과징금 등 부과처분 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 승, 대법원 파기환송, 2심 소 취하 원고는 00안과의원을 개설해 라식수술, 백내장수술, 녹내장수술 등의 진료행위를 하고 있다. 피고 보건복지부는 현지조사 결과 원고가 시력교정술을 위해 내원한 수진자에게 라식수술 전후 검사비용은 비급여 대상임에도 그 비용을 요양급여비용으로 청구했다는 이유로 156일 업무정지 처분에 갈음해 과징금 46,879,150원을 부과하는 처분을 했다. 또 피고 건강보험공단은 원고에 대해 총부당금액으로 조사된 9,375,830원의 환수처분을 했다. 원고 주장 현행 건강보험 제도에서 요양급여 대상인지 여부는 비급여로 명시되지 않은 것은 기본적으로 모두 급여적용을 하는 것을 원칙으로 하고 있다. 그런데 원고는 라식수술..
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비만, 제모 등 비급여 진료후 염좌, 농양, 두드러기 상병으로 이중청구안기자 의료판례 2017. 8. 14. 17:21
(비급여 진료비이중청구) 요양급여비용환수결정처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 취하 원고 전OO은 OOOO의원(이하 제1 의원)을 개설해 운영하다가 2009. 9. 18.부터 원고 최OO과 함께 OOOOO의원(이하 제2 의원)을 운영하고 있는데 보건복지부의 현지조사를 받았다. 보건복지부은 현지조사 결과, 원고 전OO이 비급여 대상인 비만치료를 하면서 일률적으로 물리치료를 함께 실시하고 이를 비급여로 징수했다. 그리고는 어깨 관절의 염좌 및 긴장 등의 상병을 진료한 것으로 꾸며 진찰료 및 이학요법료 등을 청구했다. 또 비급여 대상인 제모 등을 실시하고 이를 비급여로 징수한 후 상세불명의 피부 고름집(농양), 알레르기성 두드러기 등 상병을 진료한 것으로 해서 진찰료 등을 청구해 21,960,960원을 부당..
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포괄수가제 적용 치질수술을 하고 레이저시술비를 비급여로 청구하자 공단이 환수 처분…진료비 '재심사'할 때 입증책임은 공단에 있다는 판례안기자 의료판례 2017. 8. 13. 13:44
(부당청구 입증책임) 재심요양급여비 환수결정처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송(소송 종결) 원고는 ○♣♣♣과의원을 운영하고 있는 의사인데, 2000. 12. 1.경부터 포괄수가제 시범사업 요양기관으로서 지정되었다. 원고는 2006. 5.경부터 11.경까지 정00 외 150명의 환자들을 대상으로 치질수술을 했다. 원고는 환자들로부터 진료수가와 관련해 질병군분류번호 DRG157100을 적용해 본인일부부담금 81,020원을 지급받은 외에 이 사건 수술에서 시행한 레이저시술 등에 대해 비급여진료비 명목으로 많게는 369,330원을 추가로 지급받았다. 또한 원고는 2006. 9.경 환자 박◈◇, 김♣○에 대한 치질수술과 관련, 입퇴원 당일에 발생한 약제비에 대해 그들로부터 별도의 진료비용..
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현지조사에서 진료비 수납대장 제출 안한 치과의원 제출명령 위반 업무정지…법원 처분 취소 판결안기자 의료판례 2017. 7. 31. 09:06
(본인부담금 수납대장 미제출) 요양기관 업무정지처분취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 기각 사건의 개요 원고는 OOO치과의원을 운영하고 있는 치과의사로서 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다. 피고측 조사요원들은 원고에게 본인부담금 수납대장 제출을 요구했고, 원고는 2009. 10. 7.부터 2010. 4. 30.까지의 본인부담금 수납대장은 제출했다. 하지만 나머지 기간의 본인부담금 수납대장은 찾을 수 없다는 이유로 제출하지 않았다. 원고는 나머지 기간에 대한 본인부담금 수납대장을 조사기간 중에 찾기 위해 노력했지만 찾지 못했다. 이에 해당 기간에 환자들에게 발급해 준 신용카드전표 중 보관하고 있던 것들을 노트에 철해 본인부담금 수납대장 대신 제출하려고 했지만 피고측 조사요원들은 조사의 어려..
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비급여로 라식수술한 뒤 공단에 결막염 진료비 이중청구한 안과의원 과징금안기자 의료판례 2017. 7. 22. 10:58
(안과 이중청구) 과징금부과처분취소 1심 원고 패(소송 종결) 피고 보건복지부는 안과의원을 운영중인 원고에 대해 과거 3년치 진료내역에 대해 현지조사를 실시했다. 현지조사 기간 동안 20,872,020원의 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 10일간의 업무정지처분에 갈음해 83,488,080원의 과징금을 부과했다. 원고 주장 근시는 안과의 가장 기본적인 질환으로서 이에 관한 검사, 진료 등은 건강보험 급여대상 진료에 해당하고 근시검사를 한 후 콘택트렌즈 안경 등을 착용하면 이는 급여대상 진료로 분류된다. 그럼에도 근시검사 후 라식수술을 했다는 이유만으로 근시검사 자체를 비급여진료로 보는 것은 부당하다. 설령 라식수술 전후의 검사 및 진료행위가 비급여대상진료인 시력교정술에 포함된다고 하더라도, 이 사..
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진료 안하고 허위처방전 발급, 재진진찰료 기준 위반, 이중청구한 의원 원장 업무정지, 면허정지안기자 의료판례 2017. 7. 22. 10:52
(허위처방전) 업무정지 등 처분 취소 1심 원고 패(소송 종결) 피고 보건복지부는 건강보험공단이 이 사건 의원이 허위청구한 것으로 의심된다며 현지조사를 요청하자 조사에 들어갔다. 또 이 사건 의원 인근에 위치한 OO약국에 대해 조사 대상기간을 동일하게 해 현지조사를 실시했다. 피고는 위 각 현지조사 결과를 바탕으로 원고가 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로(총부당금액: 20,998,670원, 세부 산출내역: 내원일수 허위청구 18,360,040원2), 진찰료 산정기준 위반청구 1,194,859원3), 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구 1,444,410원4)) 요양기관 업무정지 40일, 의사면허 자격정지 5개월 처분을 통보했다. 원고는 이 사건 약국에서 약국 대표자의 지인 및 친·인척 등의 인적..
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병원이 이레사정을 환자에게 임의비급여한 사례안기자 의료판례 2017. 7. 13. 18:08
(임의비급여) 진료비 환불통보 무효확인 등 1심 원고 승(소송 종결) 환자 D는 1935년생 여자 겸 비흡연자로서, 2007년 3월 폐 전이를 동반한 비소세포 폐암 중 선암 4기 진단을 받았다. 그 후, 2007년 4월 원고 병원에서 통원치료를 받으면서, 주치의 E로부터 1차 요법으로 15회에 걸쳐 gefitinib 경구제(품명: 이레사정)를 비급여 대상으로 원외 처방받아 총 30,440,290원의 약제비 전액을 스스로 부담해 투여하다가 사망했다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 항암화학요법에 따르면, 비소세포폐암의 경우 이레사정은선행 두가지 종류 이상의 chemotherapy regimen(항암화학요법)에 실패한 비소세포성 폐암(수술 불가능 또는 재발한 경우)의 3차 요법제, 앞서 규정..