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비만, 제모 등 비급여 진료후 염좌, 농양, 두드러기 상병으로 이중청구안기자 의료판례 2017. 8. 14. 17:21반응형
(비급여 진료비이중청구)
요양급여비용환수결정처분 취소
1심 원고 패, 2심 항소 취하
원고 전OO은 OOOO의원(이하 제1 의원)을 개설해 운영하다가 2009. 9. 18.부터 원고 최OO과 함께 OOOOO의원(이하 제2 의원)을 운영하고 있는데 보건복지부의 현지조사를 받았다.
보건복지부은 현지조사 결과, 원고 전OO이 비급여 대상인 비만치료를 하면서 일률적으로 물리치료를 함께 실시하고 이를 비급여로 징수했다.
그리고는 어깨 관절의 염좌 및 긴장 등의 상병을 진료한 것으로 꾸며 진찰료 및 이학요법료 등을 청구했다.
또 비급여 대상인 제모 등을 실시하고 이를 비급여로 징수한 후 상세불명의 피부 고름집(농양), 알레르기성 두드러기 등 상병을 진료한 것으로 해서 진찰료 등을 청구해 21,960,960원을 부당하게 청구한 사실을 확인했다.
또 원고는 환자들에게 원외처방전을 발행해 약국약제비 4,801,844원을 청구하게 했다고 판단, 피고 건강보험에에게 위 조사결과를 통보했다.
이에 피고 보건복지부는 원고 전OO에 대해 의사면허 자격정지 7개월 처분, 원고들에 대해 요양기관의 업무정지처분에 갈음하는 과징금 133,812,500원의 부과처분을 했다.
피고 건강보험공단도 원고들에게 급여비용 합계 26,762,500원을 환수했다.
원고 주장
OOOO 반도체의 여직원들로 3교대 근무로 인하여 발생하는 어깨 통증을 호소했고, 이에 따라 물리치료를 병행한 점, 비만 환자의 상당수가 비만치료 외에도 물리치료를 받은 적이 있다는 내용의 확인서를 제출했다.
피고는 원고 전OO이 요양급여비용을 편취했다고 사기 혐의로 형사 고발했지만 명확한 증거가 없다는 이유로 혐의 없음 처분이 내려진 점 등을 종합하면, 원고 전OO이 지급받은 급여비용을 사위 기타 부당한 방법으로 받은 급여비용으로 볼 수 없다.
비뇨기과 전문의인 원고 최OO은 제모 시술의 특성상 피부 염증을 함께 조절하는 것이바람직하다는 의학적 소견을 가지고 있었다.
실제 제모 시술을 받기 위해 이 사건 제2 의원에 내원한 환자들 대부분이 '모낭염, 접촉성 피부염, 홍반, 염증' 등의 증상을 가지고 있었던 점, 원고들을 사기 혐의로 형사고발했지만 명확한 증거가 없다는 이유로 혐의 없음 처분이 내려졌다.
이런 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고들이 지급받은 급여비용을 사위 기타 부당한 방법으로 받은 급여비용으로 볼 수 없다.
법원 판단
원고 전OO은 현지조사 당시 피고의 담당직원에게 '비만 등 비급여 목적으로 내원한 수진자에게 진료기록부에 PT라고 처방하고 물리치료사가 물리치료를 실시하고 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음을 확인합니다'라는 내용의 사실확인서를 작성해 제출했다.
원고 최OO은 현지조사 당시 피고의 담당 직원에게 '비급여 진료를 위해 내원한 환자 중 아래와 같이 요양급여비용으로 청구한 사실이 있음을 확인합니다. 가. 제모(콧수염): 알레르기 피부염으로 청구, 나. 필러: 알레르기 피부염으로 청구, 다. HR: 알레르기 피부염으로 청구'라는 내용의 사실확인서를 작성해 제출했다.
원고들은 검찰에 사기죄로 고발되어 혐의 없음 처분을 받기는 하였으나, 형사소추를 함에 있어서의 범죄의 증명은 행정처분을 부과하는 경우의 위반 사실의 증명보다 더 엄격해야 한다.
또 검사가 한 불기소처분에서의 사실인정에 법원이 구속되는 것은 아닌 점 등을 고려하면, 원고 전OO이 이 사건 제1 청구와 관련된 사기 혐의에 관하여 불기소처분을 받았다고 해서 달리 볼 것은 아니다.
판례번호: 1심 1358번(2012구합13**)
관련 사건: 1심 44518번(2011구합445**)판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.
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