현지조사에서 진료비 수납대장 제출 안한 치과의원 제출명령 위반 업무정지…법원 처분 취소 판결

(본인부담금 수납대장 미제출)

 

요양기관 업무정지처분취소
1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 기각

 

사건의 개요

원고는 OOO치과의원을 운영하고 있는 치과의사로서 피고 보건복지부로부터 현지조사를 받았다.

피고측 조사요원들은 원고에게 본인부담금 수납대장 제출을 요구했고, 원고는 2009. 10. 7.부터 2010. 4. 30.까지의 본인부담금 수납대장은 제출했다.

 

하지만 나머지 기간의 본인부담금 수납대장은 찾을 수 없다는 이유로 제출하지 않았다.

원고는 나머지 기간에 대한 본인부담금 수납대장을 조사기간 중에 찾기 위해 노력했지만 찾지 못했다. 

 

이에 해당 기간에 환자들에게 발급해 준 신용카드전표 중 보관하고 있던 것들을 노트에 철해 본인부담금 수납대장 대신 제출하려고 했지만 피고측 조사요원들은 조사의 어려움 등을 근거로 이를 거부했다.

피고측 조사요원들은 2009. 10. 7.부터 2010. 4. 30.까지의 기간만을 조사해 원고가 위 기간 중에 건강보험공단에 총 1,763,340원(허위진료내역을 기초로 한 청구 1,287,294원, 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 476,896원)을 부당하게 청구해 수령한 사실을 적발했다.

피고는 원고가 1,763,340원을 부당청구해 수령했고, 2009. 5. 1.부터 10. 6.까지의 본인부담금 수납대장에 대한 제출명령을 위반했다는 이유로 요양기관 업무정지 1년 처분을 했다.

이 사건 처분의 업무정지기간 산출내역을 보면, 부당금액 청구와 관련된 부분은 건강보험법 시행령의 처분기준에 미치지 못해 별도로 산정되지 않았고, 보험급여 관계서류 제출명령 위반과 관련된 부분만이 1년으로 산정되었다.

법원 판단
이 사건에서 피고는 원고가 본인부담금 수납대장에 관한 제출명령을 위반했다는 이유로 이 사건 처분을 한 것이므로 원고가 조사를 거부하거나 방해, 기피한 것이 아니어서 이 사건 처분이 위법하다는 주장은 그 자체로 이유 없다.

그러나 원고가 보관상의 실수로 조사 당시 본인부담금수납대장을 제출하지 못했다는 주장은 상당히 설득력이 있다.

또 원고가 2009. 5. 1.부터 10. 6.까지의 본인부담금수납대장을 찾지 못해 이를 제출하기가 어렵게 되자 대신에 피고측 조사요원들에게 현금영수증 전표 또는 신용카드 매출전표 등을 모아 제출하려고 했다.

 

이와 함께 병원 관리프로그램인에 있는 영수증 화면을 확인시켜주는 등 현지조사에 지장이 가지 않도록 나름대로 노력했다.

현지조사 이후 실제 제출된 2009. 5. 1.부터 10. 6.까지의 본인부담금수납대장을 통해 사후적으로라도 부당청구 여부가 조사되지 않아 현재 위 기간 동안 어떠한 부당청구가 있었는지를 확인할 수 없다.

 

이런 상황에서 만연히 원고가 부당청구를 은닉하기 위해 위 해당 기간에 관한 본인부담금수납대장을 제출하지 않았다고 단정하기는 어렵다.

그 밖에 달리 원고가 현지조사를 방해하려는 의도가 있었다고 볼 만한 증거가 없는 등의 정황에 비추어 피고의 주장을 그대로 받아들이기는 곤란하다.

이런 점 등을 종합적으로 고려하면, 원고가 피고의 본인부담금수납대장 제출명령에 대해 일부만 이행하고 나머지는 이행하지 못했다는 사실만으로 원고가 보험급여에 관한 서류의 제출명령을 위반했다고 인정할 수는 없다.

따라서 이 사건 처분은 처분사유가 인정되지 않아 위법하다.

판례번호: 1심 3408번(2012구합34**), 2심 981번(2012누293**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.