비급여
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업무정지 기간 내과의원 명의를 타인으로 변경한 후 계속 요양급여한 원장 추가 업무정지안기자 의료판례 2017. 4. 22. 17:10
업무정지 기간 중 의원 명의 위장 변경. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 2011년 6월 원고 패소(소송 종결) 처분 경위 원고는 요양급여기관인 OOO내과의원을 운영하여 오고 있다. 피고 복지부는 2008년 원고가 내원일수 허위 및 증일 청구, 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 청구, 본인부담금 과다징수로 총 40,319,050원의 요양급여비용을 부당하게 수령하였다고 판단, 국민건강보험법, 동 시행령에 따라 요양기관 업무정지 75일의 처분을 하였다.(이하 제1차 처분) 피고는 2010년 원고가 제1차 처분의 업무정지 기간 중에 형식적으로 대표자 명의를 타인으로 변경한 후 계속하여 요양급여를 행하고 그 비용을 청구하여 총 56,489,920원의 요양급여비용을 부당하게 수령하였다고 판단했다. 이에 ..
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의료진이 인공계면활성제, 인공호흡기 흡입 산소농도 보험급여기준을 숙지하지 못한 과실…해당 비용은 병원 부담안기자 의료판례 2017. 4. 17. 05:30
급여기준 숙지 못해 비급여 처리…법원 "환자 부담할 이유 없다" 병원 의료진이 급여 기준을 잘못 숙지하는 바람에 보험급여로 처리할 수 있었던 비용이 비급여로 결정됐다면 환자에게 나머지 비용을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 청주지방법원은 최근 지방의 C대학병원이 A씨를 상대로 진료비 지급을 청구한 사건을 기각했다. A씨의 처는 C대학병원에서 딸을 출산할 당시 신생아가 극소저체중 상태여서 신생아 중환자실로 옮겨졌는데 흉부 함몰, 빈호흡 등의 호흡곤란 증후군 증상을 보였다. 그러자 C대학병원 의료진은 신생아에게 기도를 삽관하고, 인공계면활성제(서팩텐주)를 투여한 다음 3일간 인공호흡기 치료와 14일간 산소치료를 했다. C대학병원은 2010년 12월 인공계면활성제 비용이 건강보험 급여 항목에 해당하는 것으로 ..
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대법원 "비급여수술 전후 검사·진료는 비급여 대상"안기자 의료판례 2017. 4. 16. 08:39
서울고법 V안과 과징금 및 환수처분 취소하자 원심 파기 의료기관이 환자에게 행한 행위가 비급여 대상이라면 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위 모두 비급여에 해당한다는 대법원의 판결이 나왔다. 대법원은 V안과의원을 운영하고 있는 이모 원장이 복지부와 건강보험공단의 과징금 및 환수처분을 취소해 달라는 행정소송에 대해 원고 승소 판결을 내린 원심을 파기하고, 사건을 서울고법으로 환송했다. 이 사건은 보건복지부가 2006년 9월 V안과의 2004년 6~11월치 진료분을 현지조사하면서 시작됐다. 복지부는 V안과가 비급여 대상인 라식수술을 전후해 시행한 검사와 진료가 비급여 대상에 해당하지만 937만원을 요양급여비용으로 청구했다며 156일 업무정지처분에 갈음해 과징금 4687만원을 부과했다. 그러자 공단은 20..
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약제를 혼합해 천식, 비염, 아토피성 피부염 환자에게 투여하고 임의비급여하다 업무정지안기자 의료판례 2017. 4. 9. 17:06
요양급여 대상 약제를 혼합해 천식, 비염 및 아토피성 피부염 환자에게 투여한 후 진료비를 임의비급여한 사건 사건: 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 천식, 비염 및 아토피성 피부염 등을 치료하기 위해 수진자들에게 트리암시놀론주사, 삐콤핵사주, 동광덱타손주, 액티나마이드주, 아미노필린주사액, 동화세프트리악손나트륨주 등을 소량식 혼합해 투여하고 수진자에게 비급여로 징수했다. 이에 보건복지부는 원고가 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 업무정지 1년 처분을 내렸다. 원고의 주장 원고는 기존 약제들을 특정 비율로 혼합해 특정 부위(코 주변, 목 앞, 흉골 전흔 등)에 주사하는 치료법을 개발해 일반 요양급여 진료로는 증상이 호전되지 않는 중증 만성 천식, 비염 환자들을 대상으로 진료..
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전화상담 후 처방전 발행한 의사 면허정지안기자 의료판례 2017. 4. 9. 16:55
비급여 검사를 한 뒤 건강보험공단에 진찰료 및 검사비용을 이중청구하고 전화상담 후 처방전을 발행한 의사 면허정지처분. 사건명: 의사면허 자격정지처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 의원을 운영중인 원고는 환자에게 결장경 검사를 한 후 비급여로 검사비용을 받았음에도 건강보험공단에 진찰료 및 검사비용을 청구했다. 또 원고는 의원에 오지 않은 환자에게 전화로로 검사 결과를 설명하고, 처방전을 발행해 약국으로 보내 약을 수령하게 한 후 건강보험공단에 요양급여비용을 청구했다. 피고 보건복지부는 원고 의원에 대한 현지조사에서 이같은 사실을 확인하고 원고에 대해 의사면허 자격정지 처분을 했다. 원고의 주장 원고는 제조회사들 소속 직원들에 대한 건강검진계약을 체결하면서 원고가 직접 회사를 방문해 소속 직원들에게..
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치석제거 스케일링, 치주소파술, 교정치료 중 치주치료가 과잉진료인지 여부안기자 의료판례 2017. 4. 6. 19:45
의료인은 당시의 의료수준과 자기의 지식 경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다. 비급여 대상으로 정하는 '교정치료'는 치료 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하지만 그 필요성 여부는 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려해 판단해야 한다. 사건: 요양급여비용 삭감처분 취소 판결:원고 승 사건의 개요 원고는 치과의원을 운영하고 있는데 피고 심평원은 요양급여비용 일부가 요양급여기준과 요양급여비용 내역에 적합하지 않다는 이유로 수진자로부터 받은 본인부담금 152만원을 감액조정했다. 심평원은 전악에 대해 짧은 간격으로 치석제거 및 치주소파술을 하는 것은 치의학적으로 타당하지 않고, 비용효과적이지 않고 과..
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맘모톰을 이용해 유방양성종양절제수술을 한 후 이중청구하다 면허정지, 진료비 환수안기자 의료판례 2017. 4. 3. 22:59
맘모톰을 이용한 유방양성종양절제술을 한 뒤 비급여로 처치 및 수술료를 지급 받았음에도 공단에 요양급여비용을 이중 청구한 사안. 사건: 업무정지 등 처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 의원을 운영중인 외과 전문의다. 원고는 환자에게 맘모톰을 이용한 유방양성종양절제수술을 한 다음 환자로부터 비급여 처치 및 수술료 명목으로 67만원을 받고, 건강보험공단에 '유방양성종양절제술-단발성'에 해당하는 요양급여비용을 청구해 지급받았다. 또 원고는 맘모톰을 이용해 유방에 대한 침생검을 실시한 다음 공단에 '침생검-표재성-근육 및 연부조직'에 해당하는 요양급여비용을 받았다. 이와 함께 원고는 경구약을 조제 투여한 사실이 없는 환자들의 공단 부담금과 환자 본인부담금을 지급받았다. 이에 보건복지부는 3개월 의..