한의사가 진료비를 허위청구 내지 이중청구하다 업무정지

(한의원 허위청구)

 

업무정지처분 취소
1심 원고 패(소송 종결)

피고 보건복지부는 원고 한의원을 현지 조사한 결과 수진자들이 내원하지 않은 날짜에도 식체 등 상병으로 내원한 것처럼 전자진료기록부에 기재하고 건강보험공단에 진찰료, 침술료 등 합계 55,867,430원을 청구한 사실을 적발했다.

또 수진자에게 비급여 대상인 첩약을 제조해 주었기 때문에 별도로 청구할 수 없는 진찰료와 실제 시술하지 아니한 경혈침술료 등 합계 1,154,523원을 건강보험공단에 청구한 것을 적발했다.

이에 피고는 원고가 보험자에게 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 87일간의 요양기관 업무정지 처분을 한 사안.

원고 주장
원고는 00시에서 태어나 고등학교를 졸업했기 때문에 인근에 친척 및 지인들이 많이 있고, 이들이 자주 진료받으러 왔는데, 인간관계상 본인부담금을 개별적으로 징수하지 않고 진료했다.

피고가 작성한 내원일수 허위청구자 명단 등에 기재된 수진자들 중 F 외 18명에 대한 진료건수 2090건 청구금액 합계 25,812,061원 및 G가 소개한 H중학교 운동부원 등에 대한 부분은 실제로 원고가 진료한 것이어서 허위청구금액에서 제외해야 한다.

원고가 수진자들에게 첩약을 제조해 주기 위해 진찰이 선행해야 하기 때문에 진찰비 등을 청구했고, 일부 첩약제조 수진자들에게 경혈침술이나 부항시술 등을 실제로 시행했기 때문에 건강보험공단에 이에 관한 요양급여비용을 청구했다.

원고가 이 사건 현지조사 당시 피고 직원들에게 확인서를 작성해 주었으나, 이는 이미 조사가 3일 이상 지속되었고, 원고의 주장을 입증할 방법이 없는 상황에서 자포자기의 심정으로 피고 직원이 불러주는 내용을 그대로 적고 서명한 것에 불과하기 때문에 신빙성이 없다.

법원 판단
의료인은 진료기록부 등에 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록해야 할 의무가 있다.

 

그럼에도 이 사건 각 명단에 기재된 진료내역에 관하여는 원고가 제출한 본인부담금 수납대장과 원고가 수진자를 진료할 때 직접 작성하는 수기진료기록부에 아무런 기재 내용이 없다.

첩약 제조가 비급여 대상에 해당하는 이상 첩약제조에 필요한 진찰행위 등 역시 첩약제조 행위에 포함돼 비급여대상에 해당하는 것으로 보아야 한다(대법원 2008두19345 판결).

판례번호: 1심 626번(2012구합233**)

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