병원이 교통사고로 뇌진탕, 염좌, 타박상 입은 환자의 진료비를 보험사에 청구하자 이의를 제기한 사건

(교통사고 진료비)

 

채무부존재확인
1심 원고 승

 

C는 2007년 10월 피고 보험사의 피보험차량에 의해 교통사를 당해 뇌진탕, 경·요추부 염좌, 좌측 골반부 타박상을 입었다.

C는 사고 직후부터 여러 병원에서 입원치료를 받았으나 호전되지 아니하자 원고 병원에 전원해 치료를 받아 왔다.

피고는 원고에게 이 사건 사고와 상당 인과관계가 있는 C의 진료비를 지급 보증했고, 원고는 2011년 4월 피고에게 2011년 1월 20일부터 3월 3일까지 발생한 C의 진
료비 4,345,560원을 청구했다.

이에 피고는 원고의 진료비 청구가 일부 부당하다고 주장하며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 1,125,190원에 대한 심사를 청구하고 나섰다.

심의회는 원고가 피고에게 분쟁 대상 진료비 중 1,085,100원을 반환하고, 심사수수료 중 156,720원을 부담하도록 하는 내용의 심사결정을 했다.

 

 

 

원고 주장
이 사건 진료비는 모두 이 사건 사고와 인과관계 있는 C의 치료를 위해 필요하고 적정한 것이므로, 원고는 피고에게 이 사건 심사결정에서 반환하도록 결정한 이 사건 진료비를 반환하고 심사수수료를 지급할 의무가 없음에도, 피고가 이를 다투고 있으므로 그 확인을 구한다.

법원 판단
C에게 투약된 다양한 약제들은 장기간 단독 또는 병용 투여시 위장기능장애 및 속쓰림 등의 소화기 이상 증상을 보일 수 있어 치료 및 예방 목적으로 위산분비 억제제인 판토록을 일정기간 투약하는 것이 의학적으로 타당한 치료법이다.

C의 경우 극심한 발 통증으로 거동 및 움직임에 제한이 있어 심부정맥혈전증 및 폐색전증 예방을 위해 항혈전제인 프레탈을 1일 2회 50mg씩 투여한 것이 정상적인 치료법이다.

피부과 의사에 의해 하지 붕소염이 임상적으로 의심되었다면 항생제인 타이록신의 경구투여와 항생제 연고인 박트로반 연고의 국소도포는 정상적 처치다.

C는 복합부위통증증후군으로 인한 신경인성 방광으로 인해 자가 배뇨가 힘든 상황이어서 의료진의 교육 후 본인 스스로 요로 카테터를 삽관하여 배뇨하는 상태로, 카테터 삽관시 요로에 통증이 유발되므로 국소마취를 위한 리도카인 젤리를 국소도포 후 삽관하는 것이 일반적이다.

 

또 카테터를 삽관해 도뇨하는 경우 흔히 발생하는 요로감염을 예방하기 위한 삽관 부위 염화벤잘코늄소독은 필수적인 절차에 해당한다.

트리돌은 약한 아편유사제로 소염진통제로는 통증이 조절되지 않는 중등도의 급만성 통증에 사용하는 약제인데, C는 진통제 미복용시 통증 점수 9점 정도를 호소하는 극심한 발, 목, 어깨 통증을 호소하였고 트리돌 등이 타 진통제와 함께 투여되어도 통증 점수 3~7점 정도로 겨우 조절되는 상태였다.

복합부위통증증후군 환자에서 통증 경감 및 관절운동 능력의 개선을 위해 시행되는 경피전기자극, 치료적 맛사지 등 물리치료는 핵심 치료 분야로서, 치료회수, 기간에 대해 아직까지 확립된 기준은 없고 대부분 환자의 개별 요구에 따라 시행된다.

C에게 투약된 약제 중 상당수가 간기능 및 신장기능 저하를 유발할 수 있어서 장기투여시 적정시간 간격으로 간기능 검사, 전해질 검사, 혈구 검사를 실시하는 것이 의학적으로 타당하다.

요로 카테터를 이용해 자가도뇨법을 시행할 경우 상당히 높은 빈도로 요로감염이 발생하므로 정기적으로 요검사 및 C-반응성단백검사를 실시하는 것이 필요하고, 요로감염이 의심되면 비뇨생식기 검체 배양검사, 적절한 항생제 선택을 위한 항균제 최소억제 농도 검사를 실시한다.

이런 점에 비추어 보면, 이 사건 진료비와 관련된 진료는 모두 이 사건 사고와 인과관계 있는 C의 치료를 위해 필요하고 적정한 것으로 보인다.

이 사건 자보심의회의 심사결정은 아무런 법적 구속력이 없는 것일 뿐만 아니라, 비록 심의회가 원고가 피고에게 심사수수료를 지급하라는 내용의 결정을 했다고 하더라도 그러한 사정만으로 원고가 피고에 대해 심사수수료 상당액을 부당 이득했다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서, 원고의 피고에 대한 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정에 기한 진료비반환채무 및 심사수수료지급 채무는 존재하지 않고, 피고가 반소로써 그 지급을 구하며 이를 다투고 있으므로 그 확인의 이익도 있다.

판례번호: 1심 668번(2011가단659**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.

관련 판결문 더 보기