삭감
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인공와우이식술 비용을 심평원이 삭감하자 법원이 요양급여대상으로 판단안기자 의료판례 2017. 8. 26. 09:00
사진: 대법원 제공 (인공와우이식) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 한OO은 장애 3급(70dB 이상의 난청)으로서 원고 병원에 최초 내원해 순음청력검사와 어음명료도검사, 듣기 및 말-언어평가를 받았다. 원고 병원은 각 검사 결과를 바탕으로 한OO이 좌측 귀의 경우 농(소리를 전혀 들을 수 없는 상태), 우측 귀의 경우 75dB, 어음명료도 42%, 문장언어평가 46%인 상태로 판단했다. 이에 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 인공와우의 요양급여대상 여부와 관련한 세부인정기준에 해당한다고 판단, 인공와우이식술을 시행했다. 또 피고 심평원에 위 시술에 사용한 재료비(NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT 전규격 1개, FREEDOM SPEECH P..
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척추후굴풍선복원술을 하고 요양급여비용을 청구하자 심평원이 삭감했지만 법원이 요양급여 인정안기자 의료판례 2017. 8. 15. 10:55
(척추수술 인정기준) 요양급여비용감액조정처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 원고는 미끄러져 넘어져 생긴 배통(등의 통증)으로 입원한 신OO에 대해 제12번 흉추 압박골절 진단 아래 제12번 흉추에 대한 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행한 후 피고에게 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 심사청구를 했다. 이에 대해 피고는 신OO의 제12번 흉추 압박골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 경피적 척추후굴풍선복원술 인정기준을 충족시키지 못하는 압박골절이라고 파단했다. 이에 보존적 치료의 대상이라는 이유로 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 2,701,298원을 감액하는 조정처분을 했다. 원고 주장 원고는 이 사건 수술 당시 흉추의 압박 변형률이 35.7%에 이..
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대학병원이 환자에게 과다본인부담금 임의비급여 진료비를 환급하고 심평원에 요양급여비용을 추가 청구하자 삭감한 사안안기자 의료판례 2017. 8. 15. 10:04
(임의비급여) 요양급여비용 삭감처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각 원고는 OO대학교 OOOOO병원을 개설 운영하고 있는데 수진자로부터 지급받은 진료비(본인부담금) 중에 요양급여 내지 의료급여비용으로 청구해야 한다. 그러므로 수진자에게 청구해서는 안되는 부분(급여 정산 부분), 급여기준에 포함되어 있기 때문에 별도로 비용을 산정해 청구할 수 없는 부분, 급여기준에서 정한 용법 내지 약사법상 허가사항 범위 외 투여, 선택진료비 부당청구 부분에 대한 진료비를 과다본인부담금(임의비급여)이다. 피고 심평원은 이를 확인함과 동시에, 원고에 대해 해당 비용을 수진자에게 환급하라는 처분을 했다. 원고는 이 사건 각 수진자에 대해 종전 처분에 따른 환급처리를 완료한 후, 피고에게 그에 대한 요양급여비용 또는 의료..
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불안정성 척추골절에 대해 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 하자 심평원이 보존적 치료 대상이라며 삭감하자 법원이 급여기준에 해당한다며 처분 취소안기자 의료판례 2017. 8. 15. 08:25
(척추고정술급여 인정기준) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 기각 0000병원을 운영하는 원고는 조OO에 대해 제2, 3 요추의 방출성 골절(불안정성) 진단 아래 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 시행한 후 피고 건강보험심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 했다. 이에 피고는 척추고정술에 대한 적정성을 평가한 결과 제2, 3 요추의 방출성 골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 불안정성 척추골절 인정기준을 충족시키지 못하는 안정성 척추골절로서 보존적 치료의 대상이라고 판단했다. 이런 이유로 피고는 이 사건 척추고정술 중 전신마취료, 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술×1, 척추후방고정술-요추×0.5, 관련 재료인 cancellous bo..
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병원의 척추고정술이 후만각 진행이 발생한 불안전성 척추골절에 해당하지 않는다며 삭감한 사안안기자 의료판례 2017. 6. 24. 14:59
(척추고정술 인정 여부) 진료비 부지급처분 취소 1심 원고 패 근로자 A는 쓰러지는 나무에 부딪치는 산업재해로 인해 상해를 입어 제12흉추 방출성 골절진단을 받고 피고 근로복지공단으로부터 제12흉추 방출성 골절로 요양승인을 받았다. A는 이후 원고가 운영하는 C병원에 입원해 제12흉추체 괴사성 압박골절, 척추체 골괴사증에 의한 심한 통증의 지속 및 외상후 지연성 후만변형, 그로 인한 시상면 척추 균형, 외상후 지연성 후만변형에 의한 만성 흉수 압박 진단을 받았다. 이에 따라 원고 병원은 전방경유 제12흉추체 절제 및 골유압수술, 골소공증 환자에 대한 흉요추 이행부 척추 후만증 교정수술, 상위 3추체 및 하위 2추체간 추경 나사못고정술을 시행했다. 원고 병원은 피고에게 A에 대한 진료비 1267만원 지급을..
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심평원이 척추측만증 수술이 요양급여기준에 해당하지 않는다며 삭감하자 만곡각도에 해당한다며 처분 취소안기자 의료판례 2017. 5. 3. 08:32
척추측만증 요양급여 사건 요양급여비용 삭감처분 등 취소 판결 1심 원고 승(소송 종결) 처분 경위 원고는 김OO를 척추측만증으로 진단하고 2008. 10. 10. 척추후방고정수술을 하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에 청구하였다. 피고는 김OO의 진료내역 및 영상자료 등 참조시 척추관협착증상이 확인되지 아니하며, 또한 변형의 정도가 심각하지 아니하여 인정기준을 벗어난다는 이유를 들어 원고가 청구한 요양급여비용 18,841,577원을 감액조정하였다. 원고 주장 김OO는 특발성 측만증 환자로서 수술전 만곡 각도가 50도 이상이었으므로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 소정의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준에 해당된다. 법원 판단 척추측만증..
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심평원이 척추고정술 수술적응증 해당 안된다며 삭감…압박률, 후만각, 보존적 요법후 시행 여부가 쟁점안기자 의료판례 2017. 5. 1. 19:17
척추수술 급여 불인정 사건 요양급여비용 삭감조정처분 취소 판결 1심 원고 승(소송 종결) 처분 경위 원고는 환자 이OO에 대하여 제2번 요추 압박골절로 진단하고 골편절채술, 척추체제거술(요추), 척추전방고정술-전방고정을 시행하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에게 청구하였다. 피고는 이OO의 경우 골다공증성 골절의 일반적 수술적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 원고가 청구한 이 사건 수술 관련 비용 전액인 4,921,822원을 삭감 조정하였다. 원고 주장 이OO을 골다공증성 골절로 진단한 바 없음에도 피고는 골다공증성 골절의 수술 적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 이 사건 처분을 한 것은 부당하다. 이OO은 수술전 압박률 40% 이상, 후만각 변형 30도 이상으로 측정되었고, 적절한 보존..
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심평원이 척추후방고정술, 경피적 척추후굴 풍선복원술 요양급여비용을 삭감한 사안안기자 의료판례 2017. 4. 30. 08:24
척추후방고정술 인정기준 사건: 보험급여비용 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 원고 대학병원은 환자에게 흉추 12번에서 요추 2번까지 나사못 삽입을 통한 척추후방 고정술을, 한 달 후에는 경피적 척추후굴 풍선복원술을 시행했다. 이에 대해 피고 심평원은 요추 1번의 경우 안전성 골절로 확인되고, 흉추 6번, 10번, 11번 역시 골다공증성 압박골절이나 종양 또는 기타 병적 골절이 아니다며 요양급여비용 7백여만원을 삭감했다. 원고 주장 CT 촬영 결과상 요추 1번 척추체의 전주 및 중주를 침범한 골절의 양상이 관찰되고, 횡단면상 후주인 척추경의 일부 및 좌측 횡돌기를 침범하는 골절이 확인되었으므로 이는 압박 골절이 아닌 삼주를 침범한 방출성 골절이다. 이에 대해 척추후방고정술을 시..