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척추후굴풍선복원술을 하고 요양급여비용을 청구하자 심평원이 삭감했지만 법원이 요양급여 인정안기자 의료판례 2017. 8. 15. 10:55반응형
(척추수술 인정기준)
요양급여비용감액조정처분 취소
1심 원고 승(소송 종결)
원고는 미끄러져 넘어져 생긴 배통(등의 통증)으로 입원한 신OO에 대해 제12번 흉추 압박골절 진단 아래 제12번 흉추에 대한 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행한 후 피고에게 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 심사청구를 했다.
이에 대해 피고는 신OO의 제12번 흉추 압박골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 경피적 척추후굴풍선복원술 인정기준을 충족시키지 못하는 압박골절이라고 파단했다.
이에 보존적 치료의 대상이라는 이유로 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 2,701,298원을 감액하는 조정처분을 했다.
원고 주장
원고는 이 사건 수술 당시 흉추의 압박 변형률이 35.7%에 이르렀으므로 이 사건 인정기준에서 정한 30~60%의 압박변형이 있는 경우에 해당한다고 주장한다.
법원 판단
이 사건 수술 당시 흉추의 압박변형률은 약 35%로서 이 사건 인정기준에서 정한 압박변형률 기준을 충족한다 할 것이다.
그러므로, 원고가 신OO에 대해 시행한 이 사건 수술 및 그 치료재료는 적정한 요양급여로 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 행한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
판례번호: 1심 679번(2011구합67*)
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