척추후굴풍선복원술을 하고 요양급여비용을 청구하자 심평원이 삭감했지만 법원이 요양급여 인정

 

(척추수술 인정기준)

 

요양급여비용감액조정처분 취소

1심 원고 승(소송 종결)

 

원고는 미끄러져 넘어져 생긴 배통(등의 통증)으로 입원한 신OO에 대해 제12번 흉추 압박골절 진단 아래 제12번 흉추에 대한 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행한 후 피고에게 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 심사청구를 했다.

 

이에 대해 피고는 신OO의 제12번 흉추 압박골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 경피적 척추후굴풍선복원술 인정기준을 충족시키지 못하는 압박골절이라고 파단했다.

 

이에 보존적 치료의 대상이라는 이유로 이 사건 수술 및 그 치료재료에 대한 요양급여비용 2,701,298원을 감액하는 조정처분을 했다.

 

원고 주장

원고는 이 사건 수술 당시 흉추의 압박 변형률이 35.7%에 이르렀으므로 이 사건 인정기준에서 정한 30~60%의 압박변형이 있는 경우에 해당한다고 주장한다.

 

법원 판단

이 사건 수술 당시 흉추의 압박변형률은 약 35%로서 이 사건 인정기준에서 정한 압박변형률 기준을 충족한다 할 것이다.

 

그러므로, 원고가 신OO에 대해 시행한 이 사건 수술 및 그 치료재료는 적정한 요양급여로 인정된다. 따라서 이와 다른 전제에서 행한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

 

판례번호: 1심 679번(2011구합67*)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.