만성질환관리료, 이학요법료 부당청구사건

가정의학과의원이 교육상담 기록 안한 채 만성질환관리료를 청구하고, 물리치료를 하지 않고 이학요법료 청구해 업무정지처분.

 

사건: 요양기관 업무정지처분 취소 등
판결: 1심 원고 일부 승(소송 종결)

 

사건의 개요

원고는 OO가정의학과의원을 개설해 운영하고 있는데, 피고 보건복지부 소속 공무원들이 현지조사를 실시했다.

 

원고는 현지조사 직후 사실확인서를 작성, 현지조사팀에 교부했다.

 

사실확인서에는 '만성질환관리료 부당청구자 명단에 기재된 고혈압, 당뇨병 등의 재진환자에 대해 교육 상담을 하고 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리리내역을 기록 보관해야 한다.

 

하지만 위 환자에 대한 기본진료 후 그에 대한 기록을 하지 않고 만성질환관리료를 청구했다. 이학요법료 부당청구자 명단에 기재된 환자에 대해 물리치료를 실시하지 않고 이학요법료를 요양급여비용으로 청구했다.

 

본인부담금 과다징수자 명단에 기재된 환자에 대해 알타질주(또는 아미노필린주), 제일제당 5% 포도당주사액 100ml 및 삐콤헥사주를 섞어 정맥에 주사하거나 심전도 검사를 실시한 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 환자로부터 법정본인부담금 외 10,000원을 별도로 징수하는 등 본인부담금을 과다하게 징수했다'고 적혀있다.

 

피고 보건복지부는 원고에 대해 요양기관 업무정지 60일 처분을 하는 한편, 피고 건강보험공단에 원고의 부당이득을 환수하라고 통보했다.

 

피고 공단은 원고에 대해 12,931,830원의 환수처분을 했다.

 

원고 주장

만성질환관리료 산정은 교육 상담 등을 실시할 것을 요건으로 하는 것이지 관리내역을 기록할 것을 요건으로 하는 것이 아니다.

 

원고는 만성질환인 고혈압, 당뇨병 등으로 내원한 환자들을 진료하면서 전체 환자들의 혈압을 측정하고, 당뇨환자들의 혈당을 측정했으며, 전체 환자들에게 교육자료를 나누어 주면서 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 교육 상담을 실시했다.

 

다만, 원고는 부주의로 교육 상담을 실시하고도 진료기록부에 교육 상담을 한 내역을 기록하지 않았을 뿐이다.

 

법원 판단

고혈압, 당뇨병 등의 환자에 대하여 혈압과 혈당을 측정하는 것은 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 내원한 환자에 대한 가장 기본적인 진료라고 할 것이다.

 

그러므로 혈압과 혈당의 측정과 관련한 비용은 기본진찰료로 산정해 청구할 수 있을 뿐, 위와 같은 요건을 요구하는 만성질환관리료로 청구할 수는 없다.

 

판례번호: 1심 44065번(2009구합440**)

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