대학병원이 환자에게 과다본인부담금 임의비급여 진료비를 환급하고 심평원에 요양급여비용을 추가 청구하자 삭감한 사안

(임의비급여)

 

요양급여비용 삭감처분 취소

1심 원고 패, 2심 항소 기각

 

원고는 OO대학교 OOOOO병원을 개설 운영하고 있는데 수진자로부터 지급받은 진료비(본인부담금) 중에 요양급여 내지 의료급여비용으로 청구해야 한다.

 

그러므로 수진자에게 청구해서는 안되는 부분(급여 정산 부분), 급여기준에 포함되어 있기 때문에 별도로 비용을 산정해 청구할 수 없는 부분, 급여기준에서 정한 용법 내지 약사법상 허가사항 범위 외 투여, 선택진료비 부당청구 부분에 대한 진료비를 과다본인부담금(임의비급여)이다.

 

피고 심평원은 이를 확인함과 동시에, 원고에 대해 해당 비용을 수진자에게 환급하라는 처분을 했다.

 

원고는 이 사건 각 수진자에 대해 종전 처분에 따른 환급처리를 완료한 후, 피고에게 그에 대한 요양급여비용 또는 의료급여비용을 추가로 청구했는데, 피고는 이에 대한
심사 후 급여비용을 삭감하는 처분을 했다.

 

원고 주장
이 사건 청구 부분은 종전 처분시 피고가 각 수진자의 진료 내역에 대해 실질적인 심사를 마친 후, '요양급여 내지 의료급여로 정산해야 한다'는 판단을 내린 부분이다.

 

그럼에도 피고는 원고가 이를 이 사건 각 수진자에게 환급한 후 급여비용으로 지급해 줄 것을 청구하자 종전 처분을 취소함이 없이 그 중 일부를 삭감하는 이 사건 각 처분을 했는 바 이는 중복처분으로서 당연무효이다.

 

법원 판단

과다본인부담금 환급제도의 직접적인 목적은 개별 수진자의 구체적인 수급청구권을 실효성있게 보장하는 것인 반면, 급여비용 심사제도의 직접적인 목적은 건강보험 및 의료급여 재정의 건전성 확보에 있다.

 

과다본인부담금 환급처분에 있어서 심사의 초점은 의료기관이 수진자로부터 지급받은 진료비가 관계규정이 정한 본인부담금의 요건을 충족시키고 있는 것인가에 있다.

 

반면 급여비용심사처분에 있어서 심사의 초점은 당해 급여가 관계규정이 정한 급여기준이 정한 바에 따라 이뤄졌으며, 가장 경제적이고 비용효과적인 방법에 따라 이루어진 것인지에 있다.

 

이런 점 등에 비추어 보면 두 제도는 각 보완적인 별도의 제도라고 할 것이다.

 

따라서 급여정산 부분임을 사유로 이루어진 과다본인부담금 환급처분에 당해 진료행위에 대한 급여비용 심사처분이 포함되었음을 전제로 한 원고의 이 부분 주장은 정당하지 않다.

 

판례번호: 1심 53755번(2009구합537**)

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