불안정성 척추골절에 대해 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 하자 심평원이 보존적 치료 대상이라며 삭감하자 법원이 급여기준에 해당한다며 처분 취소

(척추고정술급여 인정기준)

 

보험급여비용삭감처분 취소

1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 기각

 

0000병원을 운영하는 원고는 조OO에 대해 제2, 3 요추의 방출성 골절(불안정성) 진단 아래 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 시행한 후 피고 건강보험심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 했다.

 

이에 피고는 척추고정술에 대한 적정성을 평가한 결과 제2, 3 요추의 방출성 골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 불안정성 척추골절 인정기준을 충족시키지 못하는 안정성 척추골절로서 보존적 치료의 대상이라고 판단했다.

 

이런 이유로 피고는 이 사건 척추고정술 중 전신마취료, 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술×1, 척추후방고정술-요추×0.5, 관련 재료인 cancellous bone chip 30cc×1, CDhorizon smooth rods×2, CD horizon screw set×6에 대한 요양급여비용인 3,964,100원을 삭감했다.

 

원고 주장

이 사건 척추고정술을 시행할 당시 조OO의 제2, 3 요추는 방출성 골절로 그 골절선이 제3요추의 척추경(pedicle)까지 침범되어 있고, 각 압박률 및 척추관 침습율이 MRI상 50% 이상으로 매우 불안정한 척추골절이었다.

 

그러므로 이 사건 인정기준 중 방출성 척추골절로 인해 압박율 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우에 해당한다고 주장한다.

 

법원 판단

이 사건 급여인정기준은 척추경나사를 이용한 척추고정술을 시행할 수 있는 불안정성 척추골절에 관해 규정하고 있는데, 그 중 이 사건 인정기준은 '방출성 척추골절로 인해 압박율 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상'인 경우이다.

 

한편, 위 인정기준은 압박율 변형을 단순 방사선 사진에 의한 방법으로만 측정해야 한다든지, 척추체의 전방 높이를 대상으로 측정해야 한다든지 등 압박율의 측정방법에 관해 별도로 규정하고 있지 않다.

 

일반적으로 압박 골절은 전방 척추체의 붕괴가 특징이며 전방 척추체 압박의 크기가 후만 변형과 상관관계가 있다.

 

그러므로 전방 척추체의 압박률을 구하나, 경피적 척추후굴성형술이나 양오목형 골절에서처럼 중앙 척추체 높이 변화가 중요한 경우에는 중앙 척추체의 압박률을 함께 구하기도 한다.

 

척추체를 측면에서 관찰했을 때 전방에서 높이가 감소되는 것이 가장 흔한 압박 골절의 형태이다.

 

그러나 조OO와 같이 제3 요추의 중간 부위에서 가장 심한 척추체 높이의 감소가 나타나는 경우는 척추체 전방의 높이 감소보다는 압박이 가장 심한 중간 부위에서의 높이 감소를 계산하는 것이 옳다.

 

따라서 이는 의학적으로 상당한 것으로 보이고 위와 같은 의학적 소견을 배척할 만한 다른 증거는 없다.

 

판례번호: 1심 55775번(2009구합557**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.

관련 판결문 더 보기