약물에 반응이 없어 척수신경자극기 설치술을 하고 요양급여비용 청구하자 심평원이 삭감

(척수신경자극기)

 

보험급여비용조정처분 취소
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 기각

 

원고는 이 사건 0000병원에 내원한 이OO(당시 76세, 여)에 대해 약물사용 및 신경차단술을 시행했지만 약물에 반응이 없고 신경차단술에 반응을 보여 척수신경자극기 설치술(Spinal cord stimulation)1)을 시행했다.

 

그 다음, 피고 심평원에 척수신경자극기 설치술 및 치료재료대 비용 총 14,040,160원에 대한 요양급여비용 심사를 청구했다.

 

이에 대해 피고는 심사기준상 이OO의 경우 6개월 이상의 약물치료와 신경차단술 등에 효과가 없었다는 증거가 확인되지 않아 이OO에게 시행한 척수신경자극기 설치술은 인정기준에 해당되지 않는다고 판단했다.

 

이에 척수신경자극기 설치술 및 치료재료대를 불인정하고, 요양급여비용 10,333,674원을 감액했다.

 

원고 주장

이OO은 잠을 잘 수 없을 정도로 6개월 이상 심한 통증이 지속되는 불인성 통증으로 OOOO병원 및 OOOO병원에서 마약성 진통제를 포함한 약물치료를 받아 왔음에도 통증이 조절지 않았다.

 

이 사건 병원에 내원한 후 시행된 약물치료 및 신경차단술 등에 의해서도 역시 통증이 조절되지 않아, 원고는 VAS 통증점수 8 이상인 상태에서 이OO에 대해 척수신경자극기 설치술을 시행한 것이다.

 

따라서 이는 요양급여의 적용기준 및 방법 세부사항의 인정기준에 부합됨에도, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

 

법원 판단

이 사건 병원에 내원하기 약 4년 전부터 OOOO병원 및 OOOO병원에서 마약성 진통제 등을 포함한 약물치료를 받은 적은 있었다.

 

하지만 그와 같은 약물치료 등 통증치료가 척수신경자극기 설치술을 시행하기 전 6개월 동안 지속적으로 실시되었다고 볼 수 있는 자료가 없다.

 

적절한 통증치료에도 불구하고 6개월 이상 VAS 통증점수 7 이상의 불인성 통증이 지속되었다고 볼 자료도 없다. 

 

이OO은 이 사건 병원에 내원한 이후에야 비로소 약물치료 외에 신경차단술 등의 통증치료를 받게 된 것으로 보인다.

 

또 이OO은 이 사건 병원에 내원한지 불과 11일 만에 척수신경자극기 설치술을 받았고, 비골신경차단술을 시행한 후 신경차단술을 시행하기까지 약 5일간은 신경차단술을 시행하지 않았음에도 VAS 통증점수가 2 내지 5점으로 기록됐다.

 

그 이후 다시 VAS 통증점수가 8로 높아졌다는 사정만으로 곧바로 이OO의 경우가 척수신경자극기 설치술이 바로 인정되는 '6개월 이상의 적절한 통증치료에도 불구하고 심한 통증이 지속되는 불인성 통증'에 해당한다고 단정하기는 어렵다.

 

판례번호: 1심 5848번(2009구합58**)

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