심평원
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직무급, 상여금, 성과상여금, 기본복지포인트는 통상임금안기자 의료판례 2018. 8. 30. 01:00
근로기준법 상 통상임금은 ‘근로자에게 정기적이고, 일률적으로 소정 근로 또는 총근로에 대해 지급하기로 정한 시간급 금액, 일급 금액, 주급 금액, 월급 금액 또는 도급 금액을 의미한다. 어떠한 금액이 통상임금인지 판단하기 위해서는 정기적, 일률적, 고정적으로 지급되는 것인지를 기준으로 그 객관적 성질에 따라 판단해야 하고, 임금의 명칭이나 그 지급주기의 장단 등 형식적 기준에 의해 결정되는 것은 아니다. 이번 사건은 직무급, 상여금, 내부평가금, 복지포인트 중 기본포인트와 근속포인트는 모두 통상임금에 포함된다는 판결이다. 사건: 임금 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 피고는 심평원이며, 원고들은 심평원의 근로자들 내지 퇴직자들이다. 피고는 원고들에게 직무급, 상여금, 내부평가급(성과상여금), 복지포인트를..
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입원환자 간호업무를 전담하지 않고 진료비 청구, 원무과에서 일한 간호조무사를 간호인력으로 신고…심평원이 간호인력으로 인정했다는 주장안기자 의료판례 2018. 7. 9. 02:00
입원환자 간호업무 전담 간호인력 사진: pixabay 사건: 업무정지처분, 환수처분, 부당이득금징수처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고 병원은 간호조무사가 진료비 청구업무를 겸직해 간호업무를 전담하지 않았음에도 간호인력으로 신고해 실제 간호등급 3등급이었지만 2등급의 요양급여비용을 부당청구했다. 원고의 주장 간호업무 외의 업무를 겸직했다고 하더라도 업무 성질상 간호업무에 수반하는 업무만을 겸직했고, 한달에 3~4시간 가량 진료비 청구업무를 지원했을 뿐이다. 심평원은 과거 현지조사 당시 해당 간호조무사를 간호인력으로 인정했고, 원고는 이를 신뢰해 간호인력에 포함시켰다. 법원의 판단 원고 병원의 대표자와 간호부장 등은 ‘간호조무사는 주업무가 간호과 간호조무사로 계약했지만 업무상 필요에 따라 원무..
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현지조사 나온 심평원 직원이 조사기간 연장, 협박, 진료방해 했다는 분쟁안기자 의료판례 2017. 11. 29. 13:27
현지조사 나온 심평원 직원이 현지조사기간을 3년으로 연장하고 의사를 협박하고, 진료방해, 허위사실 유포 등을 했다는 손해배상소송. 사건: 손해배상 판결: 1심 원고 패 기초 사실 원고는 의원을 운영중인 의사인데 보건복지부의 현지조사를 받았다. 현지조사를 나온 심평원 직원 A는 진료방해, 본인부담금수납대장 원본 제출 여부 등으로 원고와 크게 다툼을 벌이다가 “현지조사 기간을 36개월로 연장할 수 있다”고 했고, 이에 원고는 “지금 협박하는 거냐”고 항의했다. 그러자 A는 보건복지부에 전화해 현지조사기간을 36개월로 연장하겠다고 보고한 뒤 원고에게 이를 고지하고 본인부담금수납대장 제출을 명했지만 원고는 이를 거부했다. 원고는 보건복지부에 전화해 "A가 횡포를 부리고 있다. 조사자를 교체해 달라“고 요구했지만..
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현지조사 관련서류 제출명령 위반 업무정지처분…법원 "처분 취소"안기자 의료판례 2017. 11. 8. 16:34
보건복지부 현지조사에서 병원이 관련서류 제출명령을 위반해 일부 외출외박대장을 제출하지 않자 업무정지 180일 처분했지만 법원이 비례원칙에 위배된다며 처분 취소. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각 사건의 개요 피고 보건복지부는 원고 병원에 대해 현지조사를 하는 과정에서 ‘보험급여 관련 서류 제출 명령을 위반해 입원환자의 외출, 외박대장을 제출하지 않았다’는 이유로 업무정지처분을 통보했다. 원고 병원의 주장 피고가 제출 요구한 외출, 외박 신청서는 건강보험법과 의료급여법에서 보존을 명한 서류가 아니며, 피고가 현지조사에 앞서 원고에게 교부한 관계서류 제출요구서에는 해당 서류가 포함되지 않았다. 또 현지조사에 앞서 심평원 지원의 방문조사에서는 외출외박신청서를 제출했지만 ..
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대학병원이 이차성 소두증인 두개골유합증으로 판단, 뇌성장을 촉진하기 위해 수술을 하자 심평원이 요양급여기준에 부적합하다며 삭감처분안기자 의료판례 2017. 10. 29. 08:33
두개골유합증 의료급여비용 감액조정처분 취소 1심 원고 일부 승 원고 대학병원은 두개골유합증, 기타 및 상세불명 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달 결여 등으로 입원한 이00에게 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 시행한 뒤 피고 심평원에 진료비 심사를 청구했다. 두개골유합증[craniosynostosis] 두개골의 봉합선이 유합해 두개골과 뇌조직의 성장에 장애를 초래하는 선천적 질병. 두개안면기형의 하나로 두개유합증이라고도 한다. 하나 또는 그 이상의 두개골 봉합선이 생후 몇 개월 혹은 1년 내에 완전히 굳어 두뇌의 성장이 억제되는 선천성 기형을 말한다. 두개골은 여러 개의 뼈를 꿰매어 놓은 듯이 서로 엮어져 있는데, 뼈 조각들이 만나는 부위를 봉합선이라고 한다. 외모의 이상은 물론 두개 용적의 ..
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다른 의원 입원환자 식사 제공하면서도 식대직영가산, 영양사 가산 청구안기자 의료판례 2017. 10. 11. 07:42
식대 직영가산, 병상공동이용 요양급여비용 정산청구 취소 1심 원고들 패소, 2심 항소 기각 의사인 원고들은 지하, 1층, 4층을 임차해 이 사건 의원을 운영했고, 의사인 C씨, J씨는 같은 건물에서 각각 1외과의원, 2외과의원을 운영했다. 보건복지부 현지조사 결과 원고 의원은 소속 영양사와 조리사로 하여금 1, 2외과의원 입원환자 환자식까지 제공하도록 하면서도 식대 직영 가산, 영양사 가산, 조리사 가산을 청구해 요양급여비용을 지급받았다. 또 개설 당시 신고와 다르게 입원병실을 초과해 운영했다. 1,2 외과의원과 시설공동이용계약 없이 입원병실을 공동이용하면서 원고 의원에 내원한 환자를 1,2외과의원 병실에 입원하게 하고 요양급여비용을 청구했다. 1,2외과의원 원장들은 원고에게 병상공동이용동의서를 작성해 ..
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비상근의사 상근 신고, 허위입원시킨 병원 환수 했지만 법원이 처분취소안기자 의료판례 2017. 10. 9. 18:06
비상근 의사 여부 부당이득환수처분 취소 1심 원고 승, 2심 원고 승 사건의 개요 원고는 요양병원을 운영하는 의료재단법인이다. 피고 건강보험공단은 원고 요양병원이 심평원에 비상근인 의사 A를 상근의료인력으로 신고해 의사등급 1등급을 획득했고, 이를 통해 5개월간 2억여원의 요양급여비용을 추가로 부당 지급받았다고 판단했다. 또 피고는 원고 요양병원의 진료지원부장 B, 간호부장 C, 경영지원팀장 D가 통원치료가 가능함에도 입원시키고, 입원기간 중 수시로 외출하고, 병원업무에 종사했다며 해당 요양급여비용 82만원을 부당 지급받았다고 판단했다. 이에 피고는 부당 지급받은 요양급여비용을 환수했다. 관련 사건에 대한 검찰의 수사 검찰은 의사 A가 상근의사로 근무하지 않았다거나 위 B, C, D가 허위 입원했다고 단..
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척추측만증 수술적응증에 해당하지 않는다며 심평원 삭감하자 법원이 처분 취소안기자 의료판례 2017. 9. 28. 09:18
만곡각도 보험급여비용 삭감처분 취소 1심 원고 승 사건의 개요 원고 병원 의사는 김모(여, 1994년생) 환자에 대해 증후군성 척추측만증으로 진단하고 척추교정술 및 후방유합술(흉추 3번-요추 4번)을 시행했고, 원고 병원은 해당 요양급여비용을 청구했다. 척추측만증[scoliosis ] 정상적인 척추는 정면에서 보았을 때 일직선이며 옆에서 보았을 때에는 경추와 요추는 앞으로 휘고(전만곡) 흉추와 천추부는 뒤로 휘어(후만곡) 있다. 척추 측만증은 척추가 정면에서 보았을 때 옆으로 휜 것을 지칭하나, 실제로는 단순한 2차원적인 기형이 아니라 추체 자체의 회전 변형과 동반되어 옆에서 보았을 때에도 정상적인 만곡 상태가 아닌 3차원적인 기형 상태이다. 출처: 네이버 지식백과, 서울대병원 의학정보 이에 대해 피고 ..