심평원
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행정소송에서 패소한 직후 업무정지 기간 진료업무 수행한 의사 과징금처분안기자 의료판례 2017. 4. 22. 12:19
업무정지 기간 중 진료하다 과징금 사건: 과징금 부과처분 취소(업무정지 기간 진료한 원장 과징금) 판결: 1심 원고 패, 2012년 9월 항소 기각 처분 경위 원고는 의사로서 의원을 운영하는데 2003. 5. 13. 피고 복지부로부터 건강보험법에 따라 2003. 5. 26.부터 2003. 8. 3.까지 70일간 업무정지를 명하는 처분을 받았다. 원고는 1차 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하는 한편, 2003. 5. 28. 위 소송의 제1심 판결선고시까지 1차 처분의 효력을 정지하는 결정을 받았으나 2005. 10. 27. 제1심에서 패소하였다. 원고는 항소를 제기하였고, 2005. 12. 23. 다시 1차 처분의 효력을 항소심 판결 선고시까지 정지하는 결정을 받았으나, 2006. 12. 22. 항소..
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간호과장, 외래 간호사를 간호등급에 포함시킨 요양병원 보험급여비용 감액조정처분안기자 의료판례 2017. 4. 22. 12:06
요양병원 간호인력 전담인력 기준 위반 사건: 보험급여비용 조정처분 취소(입원환자 전담 간호사 기준 위반) 판결: 1심 원고 패, 항소 기각, 대법원 2012년 8월 상고 기각 처분 경위 피고 심평원은 요양병원을 운영하고 있는 원고에 대해 209. 11. 30. 현지실태조사를 했다. 그 결과 간호감독 등 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호사, 외래에서 근무하는 간호사는 간호인력에서 제외해야 함에도 간호과장인 황OO, 외래 근무자인 간호사 최OO, 박OO, 박OO을 입원환자 전담 간호사로 신고한 사실을 적발, 간호인력 등급을 하향 조정해 2010. 1. 19. 요양급여비용 56,224,030원을 감액하는 조정처분을 하였다. 원고 주장 간호사 황OO는 명칭만 간호과장일 뿐 실제로는 입원환자 간호를 전담하는 간..
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현지조사에서 진료기록 전산자료 제출하지 않은 병원 업무정지…심평원 조사권한 없다?안기자 의료판례 2017. 4. 22. 12:02
의원이 물리치료대장, 본인부담금수납대장 등을 제출했지만 전산자료를 제출하지 않은 사례 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 등(전산자료 제출 거부 사건) 판결: 1심 원고 승, 2심 원고 패, 2013년 7월 상고 기각 처분 경위 피고는 2010. 7. 13.부터 3일간 이 사건 의원의 2009. 5.부터 같은 해 7월까지, 2010. 3.부터 같은 해 5월까지의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하기로 하고 조사요원으로 그 소속직원 5명, 건강보험심사평가원 소속 직원 3명, 건강보험공단 소속 직원 1명을 지정하였다. 심평원 소속 직원과 건강보험공단 소속 직원은 2010. 7. 13. 원고에게 조사대상 기간 동안 작성된 진료기록부, 본인부담금 수납대장 등 보험급여 및 의료급여 관계서류(전산기록장치에 저장 보존하..
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한의원이 교통사고 피해자에게 약침술을 하자 심평원이 삭감안기자 의료판례 2017. 4. 15. 16:17
한의원이 교통사고 피해자들에게 약침술을 시행한 후 자동차보험 진료수가를 청구하자 심평원이 비용을 삭감한 사례 사건명: 진료수가삭감처분 취소 1심 판결: 원고 각하 사건의 개요 피고 심평원은 원고 한의원 내지 의료법인들이 교통사고 피해자들에게 약침술을 시행한 후 자동차보험진료수가를 청구하자 비용을 삭감하는 내용의 심사결과를 통보했다. 1심 법원의 판단 피고는 행정청 또는 그 소속기관이나 법령에 의해 행정권한을 위임받은 공공단체 등이 아니다. 뿐만 아니라 원고들이 청구한 자동차보험진료수가를 삭감하는 내용의 이 사건 통보를 원고들의 법률상의 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키는 행위로 볼 수도 없으므로, 피고가 한 이 사건 통보는 항고소송의 대상인 행정처분이라고 할 수 없다. 원고들로서는 피고가 한 심사결과..
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압박률이 40% 이상인 방출성 척추골절에 대한 척추고정술 비용을 심평원이 삭감한 것은 위법안기자 의료판례 2017. 4. 8. 17:41
척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준 사건: 요양급여 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 사건의 개요 환자는 집에서 엉덩방아를 찧으면서 넘어지는 바람에 LBP(Low Back Pain)로 원고 병원 응급실에 내원했다. 원고는 허리뼈의 골절 등의 상병으로 Rod 2개, Screw set 8개 등을 사용해 척추고정술을 시행하고, 피고 심평원에 요양급여비용을 청구했다. 그러자 피고는 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준에 위배된다며 재료대 및 마취료 등을 불인정하고 요양급여비용 431만원을 감액했다. 1심 법원의 판단 이 사건 병원 의료진들이 수술을 시행함에 있어 환자의 통증을 감소시키고 압박률의 진행을 저지할 목적으로 수술을 한 것으로 보일 뿐 불필요한 과다진료를 할..
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치석제거 스케일링, 치주소파술, 교정치료 중 치주치료가 과잉진료인지 여부안기자 의료판례 2017. 4. 6. 19:45
의료인은 당시의 의료수준과 자기의 지식 경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 수 있는 상당한 범위의 재량을 가진다. 비급여 대상으로 정하는 '교정치료'는 치료 전후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하지만 그 필요성 여부는 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려해 판단해야 한다. 사건: 요양급여비용 삭감처분 취소 판결:원고 승 사건의 개요 원고는 치과의원을 운영하고 있는데 피고 심평원은 요양급여비용 일부가 요양급여기준과 요양급여비용 내역에 적합하지 않다는 이유로 수진자로부터 받은 본인부담금 152만원을 감액조정했다. 심평원은 전악에 대해 짧은 간격으로 치석제거 및 치주소파술을 하는 것은 치의학적으로 타당하지 않고, 비용효과적이지 않고 과..
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한의사들이 교통사고 환자들에게 약침술을 하자 심평원이 삭감안기자 의료판례 2017. 4. 3. 06:38
한의사들이 교통사고 환자들에게 약침술을 한 것에 대해 심평원이 삭감하자 행정소송을 청구한 사건. 그러나 법원은 심평원의 이같은 통보가 행정처분에 해당하지 않는다며 소를 각하했다. 사건: 진료수가삭감처분 취소 판결: 원고 소 각하 사건의 개요 한의사 내지 의료법인을 운영하는 원고들은 교통사고 피해자들을 진료하면서 약침술을 시행해왔고, 대한약침학회에서 운영하는 무균시설물을 이용해 약침액을 조제해 왔다. 피고 심평원은 이들 의료기관이 환자들에게 약침술을 하고 청구한 자동차보험진료수가에 대해 삭감통보를 했다. 본안전 항변 심평원은 자동차손해배상보장법에 따라 보험회사 등의 위탁을 받아 원고들이 청구한 자동차보험진료수가를 심사하고, 심사결과를 통보할 뿐이어서 이 사건 통보는 행정소송법상 취소소송의 대상인 행정처분에..
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산전진찰과 출생후 선천성 심장질환을 진단 못한 의료분쟁안기자 의료판례 2017. 4. 1. 13:59
법원은 '충분히' 검사했는지를 보지만, 보험급여기준은 병원이 '충분히' 검사하는 것을 내버려두지 않는다. 해당 검사가 환자가 전액 부담하는 비급여라면 상관없겠지만. 산부인과 초음파도 조만간 보험급여화되면 건강보험 급여기준이란 놈은 진단횟수를 제한할 것이고, 그러면 산부인과 의사들은 '충분히'를 놓고 고민을 할 수밖에 없을 것 같다. 사건: 손해배상 판결: 1심 원고 패 원고들의 주장 "산부인과병원 의사가 산전진찰 및 출생후 선천성 심장질환인 심실중격결손을 진단 하지 못해 울혈성 심부전 등 합병증이 발생했다. 이에 따라 해당 병원은 원고들에게 손해를 배상할 책임이 있다." 법원의 판단 병원은 출생 전에 태아의 심장기형을 진단할 수 있을 정도로 충분하게 정밀초음파검사를 시행했고, 그 초음파 영상에서 심실중격..