압박률이 40% 이상인 방출성 척추골절에 대한 척추고정술 비용을 심평원이 삭감한 것은 위법

 

척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준

 

사건: 요양급여 감액조정처분 취소

판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결)

 

사건의 개요

환자는 집에서 엉덩방아를 찧으면서 넘어지는 바람에 LBP(Low Back Pain)로 원고 병원 응급실에 내원했다.

원고는 허리뼈의 골절 등의 상병으로 Rod 2개, Screw set 8개 등을 사용해 척추고정술을 시행하고, 피고 심평원에 요양급여비용을 청구했다.

그러자 피고는 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준에 위배된다며 재료대 및 마취료 등을 불인정하고 요양급여비용 431만원을 감액했다.

1심 법원의 판단
이 사건 병원 의료진들이 수술을 시행함에 있어 환자의 통증을 감소시키고 압박률의 진행을 저지할 목적으로 수술을 한 것으로 보일 뿐 불필요한 과다진료를 할 의도가 있었다고 볼 만한 아무런 정황도 찾을 수 없다.

환자에 대한 수술은 '방출성 척추골절로 인한 압박률 40% 이상의 변형이 있는 경우'에서 시행되었다고 봄이 타당하므로, 이 사건 수술은 요양급여비용의 지급대상이 된다.

판례번호: 1심 3074번(2012구합409**)

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