요실금수술 요양급여비용을 심평원이 삭감하자 법원은 처분 취소

(요실금 수술)

 

보험급여비용삭감처분 취소

1심 원고 승(소송 종결)

 

원고는 2007. 3. 2.부터 2007. 8. 2.까지 요실금 환자 김OO 외 84명에 대해 요류역학검사를 실시한 다음 요실금 수술재료인 인조테이프 티-슬링(T-Sling)을 이용해 요실금수술을 했다. 

 

이후 보건복지부 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항) 개정 내용에 따라 요류역학검사로 요누출압이 120㎝H2O 미만이었던 이들 환자에 대해 건강보험공단에 요양급여비용의 지급을 청구했다.

 

그러자 피고 심평원은 신뢰할 만한 요류역학검사가 행해졌다고 보기 곤란하다는 취지로 요양급여비용 합계 78,529,980원을 삭감하는 처분을 했다.

 

원고 주장

요류역학검사 인정 기준이 국제적, 국내적으로 통용된 의학적 기준에 근거한 것이 아니고 학자들 간에 이견이 있는 내용을 포함하고 있다.

 

또 그 검사과정에서 정확하고 객관적인 결과를 얻기까지 피검사자 요인, 검사환경요인, 검사장비 요인, 시행기법 요인, 해석과정의 요인 등 다양한 요인에 의해 상당한 오류가 발생할 가능성이 충분히 있다.

 

그럼에도 그 오류 및 측정치의 편차를 전혀 무시하고 단순히 보험정책상 필요에 의해 규정한 것이다.

 

또한 공표 공개된 바 없어 대외적 효력이 없는 것이므로, 이를 근거로 한 피고의 이 사건 각 처분은 행정공개의 원칙, 신의성실의 원칙, 신뢰보호의 원칙에 반해 위법해 취소되어야 한다.

 

법원 판단

원고가 이 사건 요실금수술 당시 시행한 요류역학검사는 위 심사기준에 부합하지는 않지만, 위와 같은 검사 방법이 당시 의학적으로 인정되는 범위를 벗어난 것이었다거나 의학적으로 수긍할 수 없는 방법으로 실시된 것이었다고 보기는 어렵다.

 

그러므로, 이 사건 각 요실금수술에 따른 요양급여비용은 이 사건 개정 고시상의 요양급여 대상에 해당된다고 할 것이다.

 

따라서 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다고 할 것이다.

 

판례번호: 1심 44693번(2008구합446**), 1심 189번(2011구합154**)

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