보건복지부 현지조사에서 부당청구가 적발되면 진료비 환수뿐만 아니라 업무정지, 과징금, 형사처벌 등으로 이어질 수 있다.
부당청구, 거짓청구를 하지 않는 게 가장 중요하며, 현지조사를 받을 경우 적절하게 대응해야 부당한 피해를 막을 수 있다.
따라서 의료기관, 약국 등 요양기관 입장에서는 기본적으로 현지조사가 무엇이고, 어떤 절차에 따라 이뤄지는지 개념을 파악해 두면 피해를 최소화할 수 있다.
[보건복지부 요양기관 현지조사 지침]
1. 현지조사란?
의료기관, 약국 등의 요양기관이 건강보험공단, 지방자치단체에서 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인 조사하는 것을 의미한다.
2. 현지조사의 목적
현지조사는 1) 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 2) 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호 3) 불필요한 건강보험재정 누수 방지 등을 목적으로 한다.
3. 법적 근거
1) 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수), 제97조(보고와 검사), 제98조(업무정지), 제99조(과징금), 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제117조(벌칙), 제118조(양벌 규정), 제119조(과태료), 같은 법 시행령 제70조(행정처분기준), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2018-222호).
2) 의료급여법
제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금), 제32조(보고 및 검사), 제33조(권한의 위임 및 위탁), 제35조(벌칙), 제36조(양벌 규정), 제37조(과태료), 같은 법 시행령 제16조의2(행정처분의 기준), 제16조의4(과징금의 부과기준), 제18조(검사업무의 지원), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2018-222호).
3) 행정조사기본법
4. 현지조사 내용
요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법 타당한지 등 부당청구 여부를 확인하는 것이다.
가) 청구한 진료내역의 사실 여부 나) 요양급여비용 지급과 관련된 법령(건강보험법, 의료법, 약사법 등) 등 관계규정 준수 여부를 확인하는 절차다.
5. 부당청구란?
건강보험법 제98조에 따라 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하며, 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함한다.
6. 거짓청구란?
진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 한다.
이러한 거짓청구도 부당청구에 포함된다.
요양기관이 속임수를 사용하여 공단, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우란 1). 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 2). 비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 등이다.
또 3). 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 4). 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 5). 면허자격증 대여나 위․변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우도 거짓청구에 해당한다.
6). 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우도 거짓청구라고 할 수 있다.
7. 현지조사 방법 및 유형
1) 서면조사
조사원이 조사대상 기관에 방문하지 않고 요양급여사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이다.
2) 현장조사
조사원이 조사대상 기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이다.
8. 현지조사 대상 기관 선정
가. 일반원칙
1) 보건복지부장관은 연간 현지조사 계획 및 여건에 따라 거짓·부당청구 개연성, 규모·정도, 조사 필요성, 시급성 등을 감안하여 대상 기관을 선정한다.
2) 요양기관 현지조사는 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 대상으로 선정하는 것이 원칙이다. 다만, 사회적 이슈, 부당청구 행태 개선 목적, 조사의 시급성 등을 고려하여 부당청구의 규모, 정도와 관계없이 조사 가능하다.
3) ‘조사대상 기관 및 기획조사 항목’ 선정의 객관성 및 공정성 등 제고를 위하여 ‘현지조사 선정심의위원회’를 설치운영한다.
4) 보건복지부장관은 객관적, 합리적으로 대상 기관을 선정하기 위해 필요한 경우 심사평가원에 현지조사 실익 여부에 대한 검토를 의뢰하고, 심사평가원은 검토 결과를 선정심의위원회 심의 후 보건복지부장관에게 보고한다.
5) 보건복지부장관은 현지조사의 실효성 등을 감안하여 다음 사항에 해당하는 경우 조사대상에서 제외한다.
(1) 부당청구 의뢰(인지)기간이 기 조사대상 기간과 중복되거나 그 이전인 경우. 다만, 새로운 거짓·부당청구 사실이 확인된 경우에는 그러하지 아니한다.
(2) 신규개설 등으로 조사대상 기간(총 청구분)이 6개월 미만인 경우. 다만, 편법개설 등으로 조사가 필요하다고 판단되는 경우에는 그러하지 아니한다.
(3) 요양급여비용 청구 규모가 의원급 표시과목별 전국 평균진료비의 30% 미만인 경우. 다만, 거짓청구기관과 본인부담금 과다징수기관, 자료 제출 거부기관 등의 경우에는 그러하지 아니한다.
9. 현지조사반의 구성
가) 보건복지부장관은 심사평가원 및 공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성한다.
나) 현지조사반은 보건복지부 조사 담당자를 반장으로, 심사평가원 선임자를 팀장으로 조사반을 편성하되, 요양기관의 특성(종별, 심사결정건수 및 금액, 진료과목수 등)에 따라 조사인력을 적정하게 편성한다.
다) 심사평가원, 공단은 객관적이고 공정한 조사가 이루어질 수 있도록 조사인력을 차출한다.
조사원이 요양기관 대표자 등과 친인척 관계에 있거나, 조사 대상 기관에 근무한 경력이 있는 경우, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 경우, 기타 객관적이고 공정한 조사를 기대하기 어려운 경우 등은 해당 기관 조사반 편성 시 제외한다.
조사원은 현지조사 실시와 관련하여 현지조사 지침을 준수하며, 조사원은 위의 사유에 해당하거나 기타 객관적·공정한 조사를 위해 필요한 경우 다른 조사반으로의 편성 등 요청 가능조사원의 지침준수 및 제척·기피 등을 할 수 있다.
10. 현지조사 대상 기간
현지조사대상 기간은 6개월부터 36개월까지의 범위에서 실시한다.
11. 요양기관 현지조사 지침
지표분석 결과 등 부당청구의 개연성이 있는 기간 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 조사한다.
지표 점검기관은 지표연동자율개선제 미개선기관 또는 부당청구감지시스템을 통해 선정된 기관, 본인부담금 과다징수 다발생기관 등 청구경향 및 민원 발생 현황 등을 분석하여 현지조사대상으로 선정하는 기관을 말한다.
현지조사 과정 중 아래의 거짓·부당청구가 확인되는 경우에는 조사명령서 발부일에서 가장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 36개월 범위에서 조사 대상 기간을 변경하여 조사한다.
조사 대상 기간 변경사유는 ① 고의적 혹은 지속적 거짓청구가 확인된 경우 ② 무자격자의 의료행위 및 조제, 의료자원(인력․시설․장비 등)의 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우 ③ 2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓․부당청구가 확인된 경우 등이다.
12. 현장조사 기간
조사기간은 조사의 유형, 대상 기관의 종별․규모 및 조사난이도 등을 감안하여 탄력적으로 운영한다.
조사기간은 의원급ㆍ약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되, 조사 중 조사기간의 연장이 필요할 경우에는 보건복지부장관의 사전승인 필요하다.
13. 현지조사 진행
1) 서면조사 대상 기관에 ‘조사명령서’ 및 ‘요양(의료)급여 관계서류 제출 요구서’를 서면으로 통지한다. 서면조사 대상 기관의 경우 관계서류 제출은 해당 조사항목 관련 서류로 최소화한다.
2) 현장조사는 선정심의위원회 심의를 거쳐 대상을 선정하고, 현장에서 신속한 증거확보가 필요한 항목 등을 제외한 요양기관에 대하여 현지조사 실시 전에 요양기관에 사전통지한다.
다만, 사전통지대상으로 제외한 요양기관은 현지조사와 동시에 요양기관 대표자 등에게 구두 등으로 통지한다.
다시 말해 증거인멸 등의 우려가 있는 요양기관에 대해서는 현지조사 현장에서 구두로 현지조사를 나왔다는 사실을 통지해도 된다는 의미다.
사전통지 절차 및 방법은 ① 조사명령서 발부 이후 해당 요양기관에 현지조사 실시사항을 유선으로 우선 통지한다.
유선통지 시 ‘사전통지’의 취지 등을 설명하고 협조를 요청한다. 현장에서 조사를 회피할 목적으로 휴진 등 고의적으로 조사에 불응하는 경우 조사 거부로 처분될 수 있음을 함께 고지한다.
② ‘요양기관 현지조사 사전통지서’ 및 ‘요양기관 현지조사 안내문’은 팩스 등을 통해 요양기관에 전달하며 ③ 휴진 등 부득이한 사유로 요양기관에 유선통지가 불가능한 경우 ‘요양기관 현지조사 사전통지서’ 및 ‘요양기관 현지조사 안내문’을 팩스(전송 사유 명시) 등을 통해 안내한다.
현장조사 시 조사원은 다음 사항을 준수한다.
① 요양기관 대표자 등에게 신분증, 보건복지부장관 직인이 날인된 조사명령서(원본 또는 사본) 및 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서(원본 또는 사본) 등을 제시한다.
② 조사목적·사유·기간, 범위와 내용, 제출자료, 조사 거부에 대한 제재 등 필요한 사항을 요양기관 대표자 등에게 사전 설명한다.
③ 조사 개시 전 해당 요양기관에 현지조사 제도안내, 권리구제 제도안내, 요양기관 현지조사 안내문을 교부한다.
④ 조사는 해당 요양기관 내에서 실시하는 것을 원칙으로 하되 부득이한 경우에는 해당 요양기관 이외의 장소에서 실시할 수 있으며, 필요 시 서면 혹은 온라인 자료 제출 요구 가능하다.
⑤ 조사원은 조사과정을 ‘현지조사경과서’에 따라 작성한다.
14. 현지조사 지침
① 요양기관의 인력, 시설, 장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장, 요양급여비용(약제비용)계산서 등 법정 보존의무서류 등을 확인한다.
② 국민건강보험 관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역의 사실관계를 확인한다.
③ 현지조사 중에 거짓부당청구의 개연성이 높다고 판단되는 사항에 대하여 수진자에게 직접 확인할 필요가 있다고 판단될 때에는 진료받은 내용을 문의한다.
④ 현지조사 중 거짓부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적 판단이 가능하도록 요양기관에 관계자료를 징구하고 대표자 혹은 관계자의 확인서를 징구한다.
15. 확인내용의 설명 및 확인서 징구방법
① 조사원은 확인된 사실에 대하여 요양기관에 설명하고, 확인서에는 조사 대상기간, 부당청구내용 등을 구체적이고 명확하게 작성하여 관련 증빙자료 및 ‘제출자료 목록’을 첨부한다.
② 요양기관이 확인서의 작성, 날인을 거부한 경우 확인서에 관계 공무원 혹은 조사팀장(원)이 확인한 내역을 기재한 후 연대하여 서명·날인하고 증빙자료를 첨부한다.
③ 요양기관이 현지조사를 거부, 방해 또는 기피하거나 관계서류를 제출하지 않는 경우 등 조사가 정상적으로 이루어지기 어렵다고 판단될 때에는 행정처분 내용에 대한 자세한 설명을 한다.
또 발생한 사실에 대한 확인서를 작성하여 요양기관 대표자 또는 종사자에게 서명, 날인을 요청한다.
요양기관이 확인서 서명·날인을 거부한 경우 조사팀장(원)이 연대하여 서명·날인하고 최대한 증빙자료를 첨부한다.
다음 사항에 해당되는 경우에는 현지조사 거부, 방해 또는 기피대상 기관으로 위 확인서를 작성한다.
① 대표자가 명시적으로 현지조사 거부 의사를 밝힌 경우 ② 대표자 또는 종사자가 정당한 이유 없이 요양기관 출입을 막거나, 조사원의 검사·질문에 응하지 아니한 경우 ③ 몹시 거친 말이나 행동 또는 협박 등의 위력을 가하여 조사원을 압박하는 경우 ④ 관계서류를 의도적으로 지연 제출하는 경우 ⑤ 기타 다른 방법으로 현지조사가 정상적으로 이루어질 수 없도록 하는 경우 등이다.
현지조사에서 확인된 내역이 의료법, 약사법 등 관계법령 위반사항인 경우 해당 의사·약사 등에게 확인서 별도 징구한다.
사실확인서에 대한 법원의 판단 사례
원고 요양병원은 보건복지부 현지조사를 받았다.
조사 당시 원고 요양병원에 근무하는 약사는 ‘간호조무사 E가 자신이 입사한 이전부터 약국 보조 업무를 계속해 왔고, 약국 업무 외에 다른 일은 하지 않고 있다’는 사실확인서를 자필로 작성하고 서명하였다.
원고 요양병원 행정부장 H도 ‘간호조무사 E가 약국에서 근무하였다’는 내용의 사실확인서를 자필로 작성하고 서명하였다.
보건복지부는 요양급여비용 부당청구와 관련 6억 4711만원의 과징금 처분을, 의료급여 업무정지 40일에 갈음해 2억7331만원의 과징금 처분을 통보했다.
원고는 처분취소소송을 제기했지만 패소했다.
법원은 “위 확인서가 원고의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명 자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정은 보이지 않는다”고 결론내렸다.
현지조사 과정에서 사실확인서를 작성, 서명할 때에는 신중해야 하며, 추후 행정소송에서 결정적인 증거가 될 수 있다는 점을 명심해야 한다.
현지조사 과정에 대한 녹음·녹화
① 조사원과 조사대상자는 현지조사과정을 방해하지 않은 범위에서 조사과정을 녹음·녹화할 수 있음 ② 이 경우 사전에 그 사실을 보건복지부장관에게 통지하고, 상대방과 녹음·녹화의 범위 등을 협의하여 정하여야 한다.
최종확인서 징구 및 제공
1) 현지조사 최종확인서 및 제출자료 목록 작성 시 요양기관 대표자 등에게 적발사항 등을 충분하게 설명하고 소명기회를 부여한 후 서명·날인을 받아 징구한다.
요양기관이 확인서 서명·날인을 거부한 경우 조사팀장(원)이 연대하여 서명·날인하고 최대한 증빙자료를 첨부한다.
해당 요양기관에 최종확인서를 제공한다(모바일, 사본 등).
현지조사의 연기
1) 현지조사 착수 이전 혹은 현지조사 중 조사를 실시하기 곤란한 사유가 발생한 경우 조사 연기 가능하다.
가) 천재·지변, 화재, 기타 재해, 파업 등으로 현지조사가 실질적으로 곤란하다고 판단될 때 나) 요양기관 대표자의 질병, 장기출장 등으로 그 대리인만으로는 현지조사가 곤란하다고 판단될 때(이 경우 증거 인멸, 자료의 위조·변조 등에 대비하여 조사자료 우선 징구) 다) 수사기관에 관련 장부․증빙서류가 압수 또는 영치되어 자료의 열람이 불가능한 경우
16. 현지조사 사후관리
1) 보건복지부장관은 공단 및 심사평가원에 통보하여 부당이득금 환수, 업무정지(과징금) 처분기관에 대한 이력 관리 및 모니터링 등에 활용하도록 한다.
2) 필요 시 관할 시·도에 통보하여 자율계도 등에 활용하도록 한다.
3) 의료법, 약사법 등 관계법령 위반자는 보건복지부 해당 부서에 통보한다.
4) 조사대상 기관 대표자 혹은 관계인이 서류 제출명령 위반, 거짓보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피한 요양기관은 고발한다.
5) 거짓청구금액 750만원 또는 거짓청구비율 10% 이상인 기관은 고발한다.