의사등급, 간호등급 산정기준 위반 요양병원 환수…행정절차법 위반이 쟁점
이번 사건은 요양병원이 비상근 의사를 상근의사인 것처럼 의사등급에 포함시키고, 행정업무를 담당한 간호조무사들을 간호등급에 포함시켜 요양급여비용을 부당청구한 것으로 드러나자 환수처분을 한 사례입니다.
이번 사건의 쟁점은 건강보험공단이 행정절차법에 따라 사전통지를 하거나 의견제출의 기회를 주지 않고 환수처분을 한 게 절차적으로 위법한지 여부입니다.
사건의 개요
보건복지부는 해당 병원의 36개월치 진료내역을 현지조사한 후 원고가 아래와 같이 의사인력, 간호인력 등급을 허위로 신고하는 방법으로 요양급여비용을 부당청구해 피고 건강보험공단으로부터 총 3억 8천여만원의 요양급여비용을 허위로 지급받은 사실을 적발했습니다.
보건복지부가 밝힌 부당청구 내역
[의사등급 산정기준 위반청구] 요양병원 의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급 산정시 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무하는 의사의 경우 0.5인으로 인정해야 하지만 의사 F는 실제로 주 3일 근무했음에도 상근인력으로 산정해 1분기 4등급을 3등급으로, 3분기부터 다음 해 2분기까지는 각 3등급을 각 2등급 등으로 청구했다.
[간호등급 산정기준 위반청구] 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급 산정시 간호인력은 간호업무를 전담하는 간호사와 간호업무를 보존하는 간호조무사를 의미한다. 그러나 해당 병원 간호조무사 G, H는 실제로 원무과에서 행정업무를 전담했음에도 입원병동에서 근무하는 간호인력으로 산정해 1분기 7등급을 4등급으로, 다음해 2분기 6등급을 4등급 등으로 산정했다.
이에 피고는 원고가 위와 같이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받았다는 이유로 건강보험법에 근거해 위 부당청구액 환수 처분을 했습니다.
그러자 원고는 피고 건강보험공단의 환수처분에 불복해 행정소송으로 맞대응했는데요. 다음은 원고의 주장과 법원의 판결을 정리한 것입니다.
원고의 주장
"이 사건 처분이 원고에게 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 것임에도 피고는 처분에 대한 사전통지를 하지 않아 행정절차법 제21조 제1항을 위반했다."
"의사 F는 주당 4~5일, 평균 42~50시간 근무했고, 야간 근무의 업무량과 업무강도가 결코 주간 근무보다 가볍지 않으므로 의사등급 산정시 상근 의사에 포함되어야 한다."
"F가 상근 의사로 인정되지 않는다고 하더라도, 토요일에는 15시간, 일요일에는 24시간, 주중에는 8시간 정도 근무했으므로 주 3일 이상, 주 20시간 이상 근무한 비상근 의사로서 0.5인으로 산정행 하는데 피고는 이 사건 병원에 대한 의사등급 산정시 F를 제외했다."
"간호조무사 G, H가 간호부에서 근무했고, 행정업무는 초과근무를 통해 이뤄졌으므로 간호인력등급 산정시 간호조무사에 포함되어야 함에도 피고가 G, H을 간호인력등급 산정에서 제외했다."
법원의 판단
피고가 원고에게 요양급여를 부당하게 청구했다는 이유로 위 금액 전액을 환수하는 내용의 처분을 하면서 행정절차법상의 사전통지를 하거나 의견제출의 기회를 주지 않았다.
이 사건 처분은 원고에게 의무를 부과하고 원고의 권익을 제한하는 처분으로서 행정절차법상 의견제출의 기회를 주지 않아도 되는 예외적인 경우에 해당하지 않는 한 의견제출의 기회를 주어야 하는 침해적 행정처분이다.
피고로서는 원고가 지급받은 보험급여비용이 사위 기타 부당한 방법으로 받은 보험급여비용에 해당하는지, 나아가 원고가 지급 받은 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부를 환수할 것인지 아니면 일부만을 환수할 것인지를 결정하기 위해서라도 원고에게 의견 제출의 기회를 부여하는 게 타당하다.
요양급여비용 환수결정처분을 함에 있어 보건복지부장관이 요양급여기관 업무정지처분 시 고려되지 아니한 원고와 피고 사이의 권리의무 관계가 존재할 여지가 있어 피고로서는 원고에 대하여 별도로 사전통지를 하고 변명의 기회를 줄 필요가 있다.
실제로 보건복지부는 총 부당청구액을 3억 8천여만원으로 파악해 원고에게 요양급여기관 업무정지처분을 했지만 피고 건강보험공단은 위 금액에서 장애인기금 환급금, 재심 기환수금 합계 1,404만원을 공제한 나머지 금액 3억 6,421만원을 환수금액으로 산정했다.
이런 점 등을 종합하면 비록 원고가 이 사건 병원에 대한 요양급여기관․의료급여기관 업무정지처분을 통해 이 사건 처분의 처분사유를 대략 예상할 수 있었다 하더라도 행정절차법 제21조 제4항 제3호에서 규정한 ‘의견청취가 명백히 불필요하다고 인정될 만한 상당한 이유가 있는 경우’에 해당한다고 보기는 어렵다. 그러므로 이 사건 처분은 절차상 하자가 있어 위법하다.
사건번호: 29264번
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