영상의학과의 PET-CT 전신촬영 비용을 환수하자 법원이 처분 취소
이번 사건은 영상의학과 개원의가 PET-CT를 이용해 전신촬영한 뒤 해당 요양급여비용을 청구하자 건강보험공단이 해당 촬영이 전신촬영이 아니라 토르소(몸통, 대퇴부 등) 촬영과 뇌 부위 추가촬영에 해당한다며 5년치 착오청구분을 환수한 사례입니다.
이에 대해 1심 법원은 해당 의료진의 청구분이 전신촬영에 해당한다며 환수처분을 취소하라고 판결한 반면 2심 법원은 건강보험공단의 환수처분이 정당하다고 봤습니다. 사건의 내용을 보겠습니다.
사건의 개요
원고는 의원을 개원하고 내원 환자들을 상대로 PET-CT를 이용해 진료해 온 영상의학과 전문의입니다. 원고는 내원환자들의 뇌부터 몸통 및 대퇴부(넓적다리) 상부까지 촬영한 것은 전신촬영에 해당하는 것으로 판단하고 요양급여비용을 청구해 지급받아 왔는데요.
그런데 심평원은 원고가 지급받은 요양급여비용 중 PET-CT 전신촬영은 토르소(torso, 몸통) 촬영과 뇌 부위 추가촬영으로 확인됐다며 피고 건강보험공단으로 하여금 해당 착오청구건에 대해 그 차액 3억 8천여만원을 환수하도록 했습니다.
이에 원고는 피고 건강보험공단의 환수처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요.
원고는 "PET-CT를 이용해 뇌, 두경부, 몸통과 대퇴부 상부를 촬영하고 상지와 하지 말초 부부인 부릎과 다리, 발 부분은 임상적으로 필요한 경우에 한해 촬영했는데 위와 같은 촬영방법은 전신촬영에 해당한다"고 주장했습니다.
또 원고는 "피고는 약 5년간 원고의 전신촬영 요양급여비 청구에 대해 아무런 문제를 제기하지 않고 요양급여비를 지급해 오다가 갑자기 뚜렷한 근거 없이 보건복지부 고시의 해석변경을 이유로 공적 견해를 변경해 약 5년간의 착오청구분을 모두 환수하겠다고 결정해 이는 소급입법금지원칙과 신뢰보호원칙에 위반된다"고 반박했습니다.
이에 대해 법원은 피고 건강보험공단의 환수처분을 취소하라고 판결했는데요. 다음은 법원의 판단 내용을 정리한 것입니다.
1심 법원의 판단
원고는 암 조기진단을 위해 내원한 환자들을 대상으로 PET-CT를 이용해 뇌 부위를 2mm 간격으로 먼저 촬영하고, 약 20분 정도 후에 별도의 주사 없이 두경부, 몸통 및 골수가 있는 대퇴부 상부까지 4mm 간격으로 촬영했다.
원고는 위와 같은 촬영방법이 전신촬영에 해당하는 것으로 판단해 5년간 피고 건강보험공단으로부터 전신촬영에 해당하는 요양급여비용을 지급 받아왔다.
암 진단을 위해 고가의 의료장비를 이용해 검사를 받고자 내원한 환자로서는 전신촬영을 원하는 것이 일반적이라고 보이고, 이 사건 처분은 PET-CT 촬영이 토르소 촬영 후 뇌 부위 추가촬영에 해당된다는 것을 전제로 한다.
하지만 원고가 촬영한 것은 뇌 부위 촬영 후 토르소 촬영이므로 이에 부합하지 않고, 이른바 추가촬영의 사전적 의미는 나중에 더 보태 촬영한다는 것이므로, 애초부터 뇌 부위와 토르소(두경부, 몸통, 대퇴부)를 촬영하기로 의도한 이 사건 PET-CT 촬영에서 뇌 부위 촬영을 추가촬영에 해당한다고 할 수 없다.
오히려 토르소 또는 전신촬영 후 이상발견시 또는 정밀판독을 위해 특정부위에 대한 재촬영을 실시하는 경우를 추가촬영이라고 해석하는 것이 합리적이다.
암 진단을 위해 PET-CT로 무릎 이하 부위를 촬영하는 사례를 찾아볼 수 없다는 점을 종합해 보면 이 사건 촬영은 전신촬영에 해당한다.
따라서 원고가 건강보험공단에게 PET-CT 전신촬영 요양급여비용을 청구하고 지급받은 행위는 건강보험법 제52조 제1항의 부당청구에 해당한다고 할 수 없으므로 환수처분은 취소를 면할 수 없다고 할 것이다.
2심 법원의 판단
토르소 촬영은 양팔과 양다리를 제외하고 목 부위에서 대퇴부까지 촬영하는 것을 의미하는데 이 사건 촬영은 위와 같은 토르소촬영에다가 머리(뇌) 부분을 합한 것으로 보는 게 타당하다.
전신촬영이란 양팔과 무릎 이하 부분까지 포함해 온 몸을 촬영하는 것으로 양팔과 무릎 이하 부분이 빠진 촬영을 전신촬영으로 보기 어렵다.
추가촬영과 각 부분 개별 촬영을 구분하는 중요한 요소 중 하나가 20만원이 넘게 드는 동위원소를 별도로 주사하는지 여부다. 추가촬영은 동위원소를 다시 주사하지 않고 촬영하는 반면 각 부분을 개별적으로 촬영할 때는 동위원소를 다시 주사한다.
이 사건 촬영은 동위원소를 다시 주사하지 않고 촬영한 것이어서 추가촬영의 성질을 가진다.
서울과 부산 소재 상급종합병원의 경우 토르소촬영, 뇌촬영, 토르스촬영에 뇌를 추가하는 촬영, 전신촬영 등 병소 부위에 따라 선별적으로 촬영하고 있고, 이 사건 촬영과 같은 경우 토르소촬영에 뇌를 추가 촬영한 것으로 요양급여비용을 청구하고 있다.
이런 점 등을 종합하면 이 사건 촬영에 대한 요양급여를 산정하에 있어서는 원고의 주장과 같이 전신촬영에 대한 것이 아니라 피고 주장처럼 토르소촬영 후 머리 부분을 추가 촬영한 것으로 보아 요양급여를 산정하는 것이 타당하다.
사건번호: 1571번, 2719번
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