한의원이 실제 오적산 등을 처방하지 않았음에도 약제비 부당청구
이번 사건은 한의원을 운영하는 한의사가 실제 환자에게 오적산 등의 약제를 투여하지 않았음에도 마치 투여한 것처럼 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하다 적발돼 업무정지처분을 받은 사례입니다.
사건의 개요
한의사인 원고는 한의원을 개설해 운영하고 있습니다. 피고 보건복지부는 원고 한의원의 36개월치 진료분에 대해 현지조사를 한 결과 원고가 실제 오적산 등을 투여하지 않았음에도 마치 투여한 것처럼 2,500여만원을 요양급여비용으로 청구한 사실을 확인했습니다.
이에 보건복지부는 원고에 대해 업무정지 40일 처분을 내렸는데요. 이에 원고는 업무정지처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다.
원고는 "청구 담당 직원이 단축키를 눌러 요양급여비용을 청구하면서 편의상 접수대장의 일부 보험약제 처방 사실만 확인하고, 착오로 일부 다른 약제까지 청구하게 되는 경우가 있었다. 이는 직원의 실수에 불과하므로 부당청구했다고 볼 수는 없다"고 주장했습니다.
인정사실
심평원은 해당 한의원의 오적산 요양급여비용 청구 내역을 분석한 결과 청구 총량이 5,978개 정도인데 한의원에 공급된 경방오적산 총량이 800개로 약 7배이고, 가미소요산의 경우 공급내역이 존재하지 않는데도 요양급여비용 청구가 이뤄지고 있다는 것을 인지했다.
이에 피고 보건복지부는 부당청구 개연성을 의심해 현지조사를 실시했고, 그 결과 간호조무사가 ‘환자가 내원해 오적산 및 가미소요산을 처방하면 가져가는 경우도 있고, 가져가지 않는 경우도 있다’는 사실을 확인했다.
원고는 현지조사 마지막 날 가미소요산 74건, 오적산 5,279건 부당명단에 대해 부당청구를 모두 인정하는 내용의 확인서에 서명 날인했다.
원고 한의원 부당금액 산정방법
한의원에서 65세 이상 수진자에 대해 요양급여를 실시하는 경우 본인부담금은 요양급여비용 총액이 1만 5,000원을 넘지 않으면 1,500원이다. 투약처방을 하면서 요양급여비용 총액이 15,000~20,000만원 미만이면 2,100원이다. 이를 제외한 경우에는 요양급여비용 총액의 30%를 본인부담하게 된다.
원고가 예시한 수진자 E는 오적산 미 조제료가 포함되어 있고, 요양급여비용 총액은 1만 9,420원이었다. 이 경우 본인부담금이 2,100원이며, 나머지 1만 7,320원이 공단부담금이어서 공단은 이 금액을 원고 한의원에 지급했다.
그런데 원고가 E에게 오적산을 투여하지 않았으므로 해당 약제료 1,444원, 한방 조제료 379원을 공제하면 정당한 요양급여비용 총액은 1만 7,597원이 된다.
이처럼 오적산 투여가 인정되지 않으면 본인부담금은 요양급여비용 총액의 30%로 변경되므로 본인부담금은 5,280원, 공단부담금은 1만 2,317원이 된다.
피고는 이런 계산에 따라 E에 대한 공단부담금 부분의 부당금액 5,003원(기존에 건보공단이 지급한 1만 7,320원과 재산정한 공단부담금 1만 2,317원의 차액)을 부당금액에 반영해 이를 바탕으로 부당금액을 더한 것으로 보인다.
이 사건에 대해 법원은 원고의 주장을 모두 기각했는데요. 다음은 법원 판결을 정리한 것입니다.
법원의 판단
원고는 현지조사 과정에서 오적산 등 약제를 실제 투여하지 않았음에도 투여한 것처럼 요양급여비용을 부당청구했음을 시인하는 내용의 확인서에 서명 날인했다.
이 사건 확인서와 부당명단에는 표시된 수진자들의 경우 실제 수진자가 약제를 가져가지 않았음에도 불구하고 처방 투여한 것으로 요양급여비용을 부당청구했다는 내용이 명시적으로 기재되어 있다.
부당명단을 인지하게 된 경위 등이 합리적으로 작성 방법 및 명단을 간추린 내용을 일응 수긍할 수 있으며, 원고에게 예외 사정을 소명할 기회가 부여되어 실제로 2/3 이상의 내역에 대해 소명이 반영됐다.
이런 점 등을 종합적으로 고려할 때 확정된 부당명단이 실질적 조사를 결여해 구체적인 사실을 뒷받침하지 못한다는 정황을 인정할 수 없다.
피고는 위와 같이 대부분 공단부담금 차액을 기준으로 부당금액을 산정한 것으로 보여 정당하다.
사건번호: 79513번
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