이번 사건은 요양병원들이 본인부담상한액 사전급여를 악용해 부당청구했다는 이유로 환수처분을 받은 사안입니다.
이 사건의 쟁점은 일부 수급자들이 본인부담상한액에 해당하는 금액을 실제 의료기관에 지급하지 않았음에도 요양병원들이 해당연도에 ‘발생한’ 환자들의 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한 경우 이를 기초로 사전급여를 한 게 타당한지 여부입니다.
사건의 기초 사실
원고는 A, B, C는 요양병원을 운영하고 있습니다.
원고들 요양병원은 수진자들이 실제로 부담한 본인 일부부담금이 각 연도별 기준상한금액(2016년 509만원, 2017년 514만원, 2018년도 523만원)을 초과하지 않았음에도 본인부담상액액을 초과한 것으로 사전 적용해 요양급여비용을 청구해 지급받았습니다.
그러자 피고 건강보험공단은 원고들에게 대해 건강보험법 위반에 따른 요양급여비용 환수처분을 했습니다.
그러자 원고들은 피고 건강보험공단을 상대로 환수처분취소소송을 제기했는데요. 다음은 원고들의 주장과 법원의 판결 내용입니다.
원고들의 주장
"피고는 사전급여의 적용과 관련해 요양기관이 피고에게 본인부담상한액 초과금을 청구할 수 있는 경우는 환자들로부터 실제 지급받은 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우에만 가능하다고 판단하고 있다."
"그러나 환자에게 실제 지급받은 본인부담금이 아닌 당해연도에 발생한 본인부담금이 본인부담상한액을 초과하는 경우 마땅히 건강보험공단으로부터 그 초과금을 지급 받을 수 있어야 한다."
"따라서 이와 다른 잘못된 해석을 전제로 한 환수처분은 그 처분사유가 존재하지 않는다."
법원의 판단
이는 의료기관의 요양급여비용 청구권을 보장하기 위한 제도가 아니기 때문에 본인부담상한제에는 제도 운용 과정에서 수급자가 요양기관에 실제 부담한 본인일부부담금을 기초로 한다는 점이 전제되어 있다.
건강보험법 시행령 제19조 제3항의 문언상 수급자가 실제로 지급하지 않은 본인일부부담금도 건강보험법 제44조 제2항에 따라 건보공단이 부담해야 하는 본인일부부담금에 포함된다고 볼 여지도 있다.
그러나 본인부담상한액 초과금의 지급방식은 수급자가 실제로 본인부담상한액을 초과한 본인일부부담금을 지급한 경우에만 건강보험공단이 그 초과 부분을 부담할 것을 전제로 하고 있다.
본인부담상한액을 산정함에 있어 실제 납부한 금액을 기준으로 하지 않고 미납금을 포함하거나 채무액의 총액을 그 기준으로 삼는다면 의료기관이 이를 악용할 수 있다.
예를 들어 실제로 수급자가 본인일부부담감을 납부하지 않았음에도 의료기관이 일률적으로 본인부담상한액을 초과하는 진료비를 건보공단에 청구할 수 있게 되므로 보험재정이 악화되는 등 제도 취지가 몰각된다.
아울러 의료법이 급지하는 본인일부부담금의 면제 또는 할인행위 등 환자유인, 알선행위를 막기 어려워지게 된다.
이를 종합하면 본인일부부담금의 총액은 수급자가 의료기관에 실제로 지급한 본인일부부담금을 합한 금액으로 보는 게 옳다.
건강보험법 제44조 제2항의 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액은 당해 연도의 본인일부부담금을 변제하기 위해 수급자가 의료기관에 실제로 지급한 본인일부부담금의 합계액으로 해석하는 게 타당하다.
그런데 원고들은 환자들이 본인일부부담금을 변제하기 위해 실제 요양병원에 지급한 본인일부부담금의 합계액이 연도별 본인부담상한액을 초과하지 않았음에도 건강보험공단에 초과금을 사전급여로 청구해 지급받았다.
원고들이 본인부담상한액 초과금이 존재하지 않았음에도 초과금이 있다고 해서 건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 이상 이는 부당청구에 해당한다.
따라서 이 사건 환수처분의 처분사유가 모두 인정된다.
사건번호: 88262번
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